L’affaire EXCEL ou le drame de l’intégrité scientifique bafouée ?
“L’affaire EXCEL” n’a guère fait de remous dans la communauté cardiologique en France.
Elle est pourtant grave et exemplaire et a même, outre-Manche, un retentissement grand public puisque l’émission de la BBC Newsnight s’est emparée du sujet. De quoi s’agit-il ?
L’étude randomisée EXCEL a comparé le pontage coronaire et les stents actifs à l’everolimus chez des patients ayant une sténose du tronc commun de la coronaire gauche à complexité basse ou intermédiaire. Les premiers résultats (suivi à 3 ans) ont été rapportés dans le New England Journal of Medicine en 2016 et les résultats à 5 ans ont été publiés dans ce même journal fin septembre dernier. La première publication conclut à la non-infériorité du stent par rapport au pontage dans cette indication ; la seconde, qu’il n’y a pas de différence significative dans la survenue du critère combiné décès, AVC ou infarctus du myocarde à 5 ans. En apparence, la messe est dite et les experts de l’ESC et de l’Association Européenne de Chirurgie Cardio-thoracique ont intégré ces résultats dans les recommandations 2018 sur la revascularisation myocardique en donnant un niveau de recommandation équivalent pour les deux techniques en cas de sténose du tronc avec score SYNTAX bas et de grade IIa pour le stent en cas de score SYNTAX intermédiaire.
Jusque-là, tout paraît clair. Sauf que David Taggart, l’un des chirurgiens faisant partie du comité de pilotage de l’étude a révélé que des résultats défavorables aux stents avaient été dissimulés et/ou minimisés dans la présentation des résultats et a demandé à être retiré de la liste des auteurs de la publication de 2019. Dans la définition des infarctus utilisée pour le critère principal de l’étude, l’infarctus périprocédural est défi ni par l’augmentation des CPK-MB ; une telle définition pénalise évidemment la chirurgie par rapport à l’angioplastie. Avec cette définition, l’augmentation des infarctus en défaveur du stent n’est pas significative (HR 1,14; 0,84-1,55). En revanche, les résultats pour les infarctus répondant à la définition universelle (qui prend en compte les troponines pour définir les infarctus péri-procéduraux) et qui faisaient partie des critères secondaires de l’étude, n’ont pas été publiés : ils seraient significativement plus élevés avec les stents, rejoignant ainsi le doublement du risque d’infarctus non procédural rapporté dans la publication de 2019 (HR 1,96; 1,25-3,06). De même, à 5 ans, la mortalité toutes causes est augmentée pour les stents (HR 1,38; 1,03-1,85). Newsnight nous apprend que les reviewers du New England avaient demandé que cet excès de mortalité soit mis en exergue dans la conclusion de l’article : cela n’a pas été fait. Comment se fait-il que le NEJM n’ait pas exigé des auteurs d’accéder à cette demande des reviewers ? Tout cela est effectivement très perturbant, et plus encore quand on sait que l’étude était financée par la société Abbott Vascular, qui fabrique les stents à l’everolimus. Tellement perturbant, que début décembre, l’Association Européenne de Chirurgie Cardio-thoracique a retiré sa caution au chapitre sur le tronc commun des dernières recommandations…
Au-delà des conséquences possibles pour les patients (38 % de mortalité en plus à 5 ans !) l’affaire EXCEL est grave car, dans un contexte difficile, elle contribue à jeter le discrédit sur toutes les études mises en place par les industriels, des dispositifs médicaux comme des médicaments, études pourtant indispensables pour faire avancer la cardiologie, et dont l’immense majorité est présentée avec sincérité. Elle risque aussi de discréditer tous les médecins, dont je fais partie, qui travaillent dans le cadre de tels essais.
Il est vraiment temps que la communauté scientifique se ressaisisse et qu’elle ne soit plus complice de telles manipulations. Espérons que la future décennie nous conduise sur ce chemin… Et que tout cela ne vous empêche pas de passer d’excellentes fêtes !