Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction
Essai sur les résultats de l’empagliflozine chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et d’une FEVG basse
Contexte et hypothèse
Les études antérieures avec inhibiteurs de sGLT2 ont montré une réduction des insuffisances cardiaques et des complications rénales chez les patients diabétiques. L’étude DAPA-HF a montré que la dapagliflozine réduisait le risque de mortalité cardiovasculaire ou insuffisance cardiaque, que les patients soient ou non diabétiques. EMPEROR-Reduced a évalué l’empagliflozine chez des patients ayant une insuffisance cardiaque chronique avec fonction ventriculaire altérée avec une surreprésentation des patients à fraction d’éjection très basse.
Critères d’inclusion / exclusion
Patients de 18 ans et plus, ayant une insuffisance cardiaque chronique (NYHA II-IV) et une fraction d’éjection ≤ 50 %, recevant les traitements recommandés (diurétiques, inhibiteurs du système rénine angiotensine, inhibiteurs de la néprilysine, minéralocorticoïdes, bêta-bloquants et si indiqués dispositifs implantables). Les patients ayant un FEVG entre 30 et 40 % devaient en plus avoir été hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans les 12 mois précédents, et/ou des niveaux très élevés de NT-proBNP.
Exclusion des patients avec infarctus, pontage coronaire, AVC, AIT ou chirurgie cardio-vasculaire majeure dans les 90 jours précédents ; transplantation cardiaque ou patients en liste d’attente pour une transplantation ; cardiomyopathies spécifiques infiltratives, dystrophies musculaires, CMO, péricardite constrictive. Cardiomyopathie du postpartum, cardiopathie induite par les traitements anticancéreux de moins de 12 mois ; valvulopathie susceptible d’être opérée pendant la période de suivi ; insuffisance cardiaque aiguë décompensée dans la semaine précédant le screening ou entre le screening et l’inclusion. DAI ou CRT dans les 3 mois précédant le screening ou prévu dans les 3 mois suivants. FA ou flutter avec fréquence > 110 bpm ; arythmie ventriculaire syncopale chez un patient sans DAI dans les 3 mois précédant le screening. Bradycardie ou BAV II ou III sans pacemaker, après ajustement des bêta-bloquants. Pression artérielle systolique ≥ 180 mm Hg ; en cas de pression entre 151 et 179 mm Hg, nécessité d’une triple thérapie ; hypotension symptomatique ou pression systolique < 100 mm Hg au screening ou à la randomisation. Toute pathologie susceptible d’avoir un retentissement sur la sécurité des patients ou risquant d’empêcher le suivi du patient. Traitement antérieur pas sGLT2 ou allergie aux sGLT2.
Plan d’étude et traitements étudiés
Essai international multicentrique, évaluant l’empagliflozine (10 mg) en plus du traitement conventionnel, en double aveugle contre placebo après une phase de screening de 4 à 28 jours.
Critères de jugement
Critère principal :
mortalité cardio-vasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Premier critère secondaire :
hospitalisation pour insuffisance cardiaque, incluant les événements récurrents.
Second critère secondaire :
pente de déclin de la fonction rénale (eGFR).
Autres critères :
mortalité toute cause, critère rénal composite, nombre total d’hospitalisations (tout motif), modification du KCCQC (score de Kansas sur l’insuffisance cardiaque et les limitations physiques), temps d’apparition d’un diabète.
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
L’étude a été menée en fonction du nombre d’événements. L’hypothèse de départ était fondée sur la survenue 841 événements du critère principal, pour avoir une puissance de 90 % pour détecter une baisse de 20 % du critère principal, avec une significativité avec P à 0,05. La population cible initiale était d’au moins 2 850 patients, avec au final une population de 3 600 patients avec un suivi maximum de 48 mois.
Analyse hiérarchique des trois premiers critères de jugement.
Population
Recrutement de 3 730 patients dans 20 pays et 520 centres entre avril 2017 et novembre 2019.
La durée médiane de suivi a été de 16 mois
Résultats
Critère de jugement principal :
mortalité cardio-vasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (voir ci-dessous)
Critères secondaires :
Analyses de sous-groupes :
L’effet du traitement est retrouvé dans pratiquement tous les sous-groupes, à l’exception des personnes ayant une FEVG > 30 %.
Critère primaire de sécurité et événements indésirables d’intérêt
Les effets indésirables sont rapportés dans des proportions équivalentes sous empagliflozine (76%) et sous placebo (78,5 %) ; les infections génitales sont cependant plus fréquentes dans le groupe empagliflozine (1,7 % vs 0,6 %).
Conclusion
L’empagliflozine a permis de réduire le risque de décès cardio-vasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et a ralenti la dégradation de la fonction rénale chez ces patients ayant une insuffisance cardiaque chronique sévère avec fraction d’éjection basse. Les résultats sont indépendants de la présence d’un diabète.
N°35 – Sept 2020
Nicolas Danchin, Paris