Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease
Efficacité comparative des dosages d’aspirine dans la maladie cardiovasculaire
Contexte et hypothèse
La dose appropriée d’aspirine pour diminuer le risque de décès dans les maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) tout en maintenant un risque hémorragique faible reste sujet à controverse. 60% des patients dans le registre Américain en 2014 reçoivent de l’aspirine à la dose de 325 mg alors que la dose très faible (75mg) est en général préconisée, dans les recommandations européennes. Cette différence en pratique a conduit à s’interroger sur la stratégie à adopter en terme de dose d’aspirine.
L’objectif est de comparer l’efficacité et la sécurité de deux doses d’aspirine (81 mg et 325 mg) chez des patients à haut risque de maladie coronaire.
Critères d’inclusion
1/ Une maladie cardiovasculaire avérée
– Antécédent d’infarctus du myocarde
– Antécédent de revascularisation percutanée ou chirurgicale
– Antécédent de coronaropathie avérée à la coronarographie
– Antécédent de cardiopathie ischémique, coronaropathie ou de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
2/ Au moins un facteur de risque
– Age ≥ 65 ans
– Créatininémie ≥ 1,5mg/dl
– Diabète
– Atteinte tritronculaire
– Atteinte cérébrovasculaire
– Artériopathie des membres inférieurs
– Tabagisme actif
– FEVG < 50%
– Insuffisance cardiaque diastolique ou systolique
– Hypertension artérielle avec pression artérielle systolique =140 mmHg (dans les douze derniers mois)
– LDL >=1,3g/L (dans les douze derniers mois).
Critères d’exclusion
– Allergie à l’aspirine
– Saignement gastro-intestinal dans les douze derniers mois
– Trouble de la coagulation avant utilisation de l’aspirine
– Utilisation concomitante ou envisagée d’un anticoagulant oral ou de ticagrelor
– Femmes enceintes ou allaitement.
Plan d’étude et traitements étudiés
Critères de jugement
– Critère principal : critère composite (mortalité toute cause, hospitalisation pour infarctus du myocarde, hospitalisation pour AVC).
– Critères secondaires : hospitalisation pour hémorragie majeure nécessitant une transfusion sanguine.
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
Le nombre de sujets nécessaires totaux est de 15 000. Ce nombre est basé sur
– une puissance d’au moins 88% pour avoir 15% de réduction du risque relatif
– en assumant que le taux d’événement (critère principal) est de 4,6% par an dans le bras à haut risque.
Il s’agit d’une analyse en intention de traiter. Les taux d’événements cumulés (pourcentages estimés) ont été estimés au suivi médian dans chaque groupe de traitement.
Les taux de survie sans événement pour le critère de jugement principal sur l’efficacité et les décès toutes causes confondues ont été comparés en utilisant un modèle de régression des hasards proportionnels de Cox.
Population
Recrutement de 450 000 patients dans 40 centres aux Etats-Unis entre avril 2016 et juin 2019 7 540 sont randomisés dans le bras aspirine 81 mg et 7 536 dans le groupe 325 mg.
Les données ont été colligées par des sources différentes :
– rapport du participant
– dossier de santé électronique
– données sur demande : assurance privée (Aetna Anthem, Humana), « Centers for Medicare & Medicaid Services ».
Résultats
Critère de jugement principal :
Les décès toutes causes, hospitalisation pour myocarde infarctus ou hospitalisation pour AVC ont été retrouvés chez 590 patients (estimation au suivi médian, 7,28 %) dans le groupe 81 mg et 569 patients (estimation au suivi médian, 7,51%) dans le groupe 325 mg (rapport de risque, 1,02 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,91 à 1,14) (Figure 2A). L’effet du traitement sur le critère principal de jugement semble similaire dans les groupes prédéfinis.
Critères secondaires :
Le critère de jugement secondaire (critère de sécurité : hospitalisation pour hémorragie majeure nécessitant une transfusion) est retrouvé chez 53 patients (estimation au suivi médian 0,63%) dans le groupe 81mg et chez 44 patients (estimation au suivi médian 0,60%) dans le groupe 325 mg (hazard ratio 95%, IC 0,79-1,77) (Figure 2B).
Mortalité totale
La mortalité toute cause est survenue chez 315 patients (estimation au suivi médian, 3,80 %) dans le groupe 81mg et 357 patients (estimation au suivi médian 4,43%) dans le groupe 325mg (hazard ratio, 0,87 IC à 95 %, 0,75 à 1,01).
Compliance au traitement
L’arrêt de l’aspirine a été signalé par 7,0 % des patients assignés à la stratégie de 81 mg et 11,1 % de ceux assignés à la dose de 325 mg, et un changement de dose a été signalé chez 7,1 % dans le groupe à 81 mg et 41,6 % dans le groupe de 325 mg. Parmi les raisons d’arrêt de l’aspirine, 25% des patients n’ont pas souhaité continuer l’étude, 75% des médecins ont pris la décision d’arrêter l’aspirine pour des pathologies (par exemple, fibrillation auriculaire, dyspepsie).
Conclusion
Aucune différence n’a été observée en termes de mortalité toute cause, infarctus du myocarde ou AVC entre les deux groupes.
Plus de changement de dose du 325 mg vers le 81 mg a été reporté dont les raisons sont nombreuses (tolérance, raisons médicales, préférence du patient, habitude des praticiens).
Les limites de cette étude sont les suivantes : la collection de données multiples et hétérogènes, avec des questionnaires remplis par les patients eux-mêmes, études en ouvert, ce qui a pu biaiser la compliance au traitement, favoriser les changements de dose et l’arrêt des traitements.
Caroline Chong Nguyen, Paris
Cordiam n°40, JUIN – JUILLET 2021