SURTAVI – RÉDUCTION SIGNIFICATIVE DE LA DÉGÉNÉRESCENCE DE BIOPROTHÈSE À 5 ANS APRÈS POSE D’UNE COREVALVE/EVOLUT COMPARÉE À UNE BIOPROTHÈSE CHIRURGICALE
Michael J. Reardon et Al, Department of Cardiology, Houston Methodist, Houston, Etats-Unis
Late Breaking Science Session du 04/04/2022 – “5- Year incidence, Outcomes and Predictors of Structural Valve Deterioration of Transcatheter and Surgical Aortic Bioprostheses : Insights from the CoreValve US Pivotal and SURTAVI Trials”
La durabilité des bioprothèses est un sujet particulièrement préoccupant, notamment du fait de l’élargissement des indications du remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI). Des patients de plus en plus jeunes et à bas risque chirurgical avec une espérance de vie longue sont amenés à bénéficier d’un TAVI.1,2 La gestion de ces patients nécessite une évaluation de la durabilité et une meilleure compréhension de la dégénérescence des bioprothèses. Les consensus d’experts VARC-3 et EAPCI ont défini 4 modes de dysfonction de bioprothèse : la dégénérescence structurelle de la valve, la dégénérescence non structurelle, la thrombose et l’endocardite.3,4 Il a été démontré que les bioprothèses de première génération, sur ballon, présentent des taux de dégénérescence structurelle à 5 ans significativement plus élevés que ceux de la chirurgie, ce qui tend à disparaître avec les valves de nouvelle génération.5
A partir des données de deux essais comportant des TAVI et des bioprothèses chirurgicales, cette étude a cherché à évaluer l’incidence et les facteurs prédictifs de dégénérescence structurelle de bioprothèse à 5 ans.
Méthodes
Les données des essais randomisés CoreValve US High Risk et SURTAVI ont été combinées pour analyser l’incidence de la dégénérescence de bioprothèse à 5 ans.6,7 Les facteurs associés au pronostic et les facteurs prédictifs de dégénérescence de bioprothèse ont été analysés avec les données de l’étude CoreValve US High Risk associées à des données d’essais non randomisés (CoreValve US Extreme Risk et CoreValve Continued Access Study).8 Le critère de jugement principal était l’incidence de la dégénérescence structurelle de bioprothèse définie comme :
– Une augmentation du gradient moyen de plus de 10 mmHg entre la sortie (ou à 30 jours) et la dernière échographie et un gradient ≥ 20 mmHg à la dernière échographie
– OU l’apparition, l’augmentation d’une fuite aortique centrale de sévérité au moins modérée.
La dégénérescence de bioprothèse a été calculée avec une analyse de survie censurée et en prenant en compte le décès comme un risque compétitif. Une analyse de Cox uni et multivariée a été utilisée pour analyser les facteurs associés au pronostic clinique (décès toute cause, décès cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Une analyse unie et multivariée avec prise en compte de décès comme un risque compétitif a été réalisée pour analyser les facteurs prédictifs de dégénérescence de bioprothèse.
Résultats
Au total, 1 044 patients ayant bénéficié d’un TAVI et 900 patients avec remplacement valvulaire aortique chirurgical ont été inclus dont respectivement 20 et 34 patients ont présenté une dégénérescence de bioprothèse à 5 ans. Le taux de dégénérescence de bioprothèse significativement plus faible dans le groupe TAVI versus chirurgie (2,3% vs 4,4%, p=0,009). (Figure 1).
Ce résultat était globalement similaire chez les patients avec un petit anneau (≤ 23mm : 1,4% vs. 5,9%, p=0,049 dans le groupe TAVI versus chirurgie, respectivement). Une tendance était également retrouvée de manière moins marquée chez les patients avec un anneau plus large (> 23mm : 2,48% dans le groupe TAVI vs. 3,96% dans le groupe chirurgie, p=0,67). Les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse avaient un taux significativement plus élevé de mortalité toute cause, cardiovasculaire (quasiment multiplié par 2) et de ré-hospitalisation à 5 ans (p<0,001) à la fois dans le groupe TAVI et le groupe chirurgie. (Figure 2) En analyse multivariée, l’âge élevé, le sexe masculin, l’hypertension artérielle, l’existence d’une fibrillation atriale (donc d’une anticoagulation au long cours) et l’antécédent d’angioplastie étaient des facteurs protecteurs de la dégénérescence de bioprothèse. Au contraire, la surface corporelle élevée était associée à la survenue d’une dégénérescence de bioprothèse (HR 1,28 [IC 95% 1,06-1,55], p=0,01).
Conclusion et interprétation
L’incidence cumulée à 5 ans de dégénérescence de bioprothèse était significativement plus faible après un TAVI avec une valve auto-expansive qu’après un remplacement valvulaire aortique chirurgical. La survenue d’une dégénérescence de bioprothèse est associée à un mauvais pronostic que ce soit après un remplacement percutané ou chirurgical. L’association de la dégénérescence de bioprothèse avec le pronostic clinique et hémodynamique à moyen terme est essentiel à la compréhension de la durabilité de la valve.
Certaines limites sont néanmoins à souligner : la durée de suivi de 5 ans est relativement faible pour évaluer la dégénérescence de bioprothèse puisqu’elle peut survenir assez tardivement après le geste. Un suivi à 10 ans est en cours. De plus, certaines données échographiques étaient manquantes et la définition de la dégénérescence de bioprothèse n’a pu se baser que sur l’élévation du gradient transvalvulaire et l’existence d’une fuite aortique. Une analyse des critères échographiques plus complète ainsi que l’intégration de données scannographiques peut être utile pour une meilleure compréhension du phénomène de dégénérescence structurelle de bioprothèse.
– Cette étude est la première à démontrer une diminution du taux de dégénérescence de bioprothèse dans le TAVI avec valve auto-expansive comparé à la chirurgie.
– La détection précoce de la dégénérescence de bioprothèse est fondamentale puisqu’elle est fortement corrélée au pronostic
– L’analyse des données à long terme est fondamentale pour choisir le type de valve à implanter chez les patients à bas risque chirurgical avec une longue espérance de vie.
Orianne Weizman, Nancy
Références
1. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2021 Aug 28;ehab395.
2. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1695–705.
3. Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H, Vahanian A, Modine T, et al. Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter
and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2017 Dec 1;38(45):3382–90.