Mon associé, le Docteur Jean Bories, m’a proposé un jour d’écrire à plusieurs mains un abécédaire de la consultation de cardiologie. Nous sommes tous les deux cardiologues libéraux à Saint-Malo à quelques encablures de la retraite. Au fil de l’écriture des 26 lettres de l’alphabet, nous nous sommes rendus compte que, forts de notre expérience de plus de 30 ans, nous faisions des constats de tonalités différentes, parfois enthousiastes sur l’avancée extraordinaire et rapide de notre spécialité, parfois plus nuancés sur l’évolution du rapport médecin-malade. Nous vous proposons donc, avec cet abécédaire, quelques bribes de description et de réflexion issus de notre expérience de professionnels… du terrain. Un regard simple, décontracté, amusé, en évitant le « c’était mieux avant » émanant de deux fantassins de la médecine en quelque sorte.
B COMME BOUTEILLE
L’automne, saison des foires aux vins, se prête à parler de bouteille. Et de la bouteille, sans fatuité, mon associé Patrick et moi, nous pouvons affirmer que nous en avons. Jugez-en : plus de 70 ans de consultations à nous deux, avec à notre actif – et nous l’espérons très peu de passif – des dizaines de milliers de patients auscultés et examinés, de courriers avec conclusions, d’ECG. Des milliers et des milliers d’échocardiographies, d’épreuves d’efforts et de Holters, entre autres examens complémentaires. Des centaines de gardes et d’astreintes de jour, de nuit, de week-end et de jours fériés. Des heures et des heures à flux tendu pendant des dizaines d’années. On en a vu, on en a beaucoup vu, on en a parfois trop vu. Pourtant, le plus souvent on aime encore ça, rendre service malgré une certaine monotonie, on n’en revient pas…..Bref, sans épreuve de Q.C.M, sans passer aucun examen validant, nous avons acquis uniquement à l’usure mais sans ménager notre peine, le D. N.U (diplôme non universitaire) de cardiologue consultant expérimenté. Et l’expérience, nous diront les plus âgés et donc théoriquement les plus sages d’entre nous, ça vient de loin….
Le premier contact avec l’expérience a lieu pendant les années de faculté, comme externe puis interne, au lit du malade, avec la découverte d’un fantastique outil de connaissance, un des plus puissants et des mieux mémorisés, et qui s’appelle le compagnonnage. L’enseignement d’une pratique par ceux qui ont déjà de l’expérience, un mélange multi-sensoriel de connaissances scientifiques et de savoir-faire, qui s’imprime aisément et qu’on n’oublie jamais. Une des plus belles leçons de l’enseignement de la médecine. Et puis avec les années de pratique, souvent seul, beaucoup en lisant et en échangeant, le mur de pierres toujours en construction de nos connaissances se couvre d’un beau joint pour assurer l’étanchéité et qui s’appelle l’expérience. Un mélange subtil de savoir mais aussi de recul, de mémoire, de doigté et de compréhension. Avoir de la bouteille, c’est sympa et c’est utile. Le matin, on part au travail détendu, parce que de toute façon on sait qu’on va pouvoir se débrouiller. On devrait pouvoir aller à l’essentiel sans perdre son temps si précieux. On connait ses limites. On sait que plus on en connait plus il en reste à connaitre, mais il reste de la place dans notre mémoire avec tout ce qu’on a oublié. On a l’habitude des zones grises et de la glorieuse incertitude du doute. Car contrairement au poivrot cramponné à son zinc, plus le médecin a de bouteille plus ses certitudes ont tendance à vaciller… Mais le médecin expérimenté garde lui l’esprit clair et connait les trucs, les examens à prescrire pour avancer, les confrères à contacter, les tips and tricks nous diront les plus prestigieux d’entre nous, qui permettront de contourner les écueils et de chercher les meilleures solutions pour les patients.
L’expérience peut être un piège aussi. Il faut rester vigilant. Comme le streptocoque peut contaminer l’amygdale, l’expérience peut être contaminée. Par le biais. Biais de jugement, biais de raisonnement, biais sensori-moteur, ou biais liés à la personnalité, le biais nous éloigne de la vérité médicale, établie par la méthode expérimentale et la statistique. Une confiance aveugle en ses sensations peut facilement nous éloigner de la ligne de crête. Exemple caricatural de la consultation du jour, cette dame de 78 ans qui fume un paquet de cigarettes par jour depuis 50 ans sans aucune atteinte organique décelable à la consultation ne pourrait elle pas illustrer pour certains
que le tabac n’est pas si dangereux que cela ?
Avec les années d’expérience se détachent enfin nettement les changements dans la pratique de la consultation.
Ce qui a changé en cardiologie ? La technique, au service du diagnostic et du traitement. Au cabinet, terminé le double du courrier sur pelure. Exit le phonocarotidogramme sur papier rose quadrillé. Finies la scopie et la mobilité des coupoles. La digoxine a été reléguée au dernier étage d’une armoire à pharmacie chaque année plus volumineuse. Aujourd’hui ordinateur, dictée vocale, imagerie en coupe ou en volume, le numérique est partout. L’information est aisément accessible. On va plus vite, plus complètement, plus loin. Rien de plus banal pour le praticien (et rien de moins banal pour le patient), on rentre dans les coeurs et dans les corps sans faire de cicatrice. Clips, câbles, stents, cicatrices électriques, la trousse à outils qui permet de réparer ou de compenser s’étoffe chaque année. Revers de la médaille, l’écran qui trône sur nos bureaux est parfois plus regardé que le patient, quand il ne masque pas tout ou partie de son visage. Mais le résultat est là, on vit mieux et plus longtemps avec des affections cardiaques autrefois incurables. Il est loin le temps où la gériatrie commençait à 65 ans…
Ce qui n’a pas changé ? Le malade. Certes, certains accèdent plus facilement à l’information médicale. Beaucoup demandent, et c’est bien normal, des explications motivées sur leur diagnostic et leur traitement. L’échange a gagné en réciprocité. Mais pour l’essentiel, pour sa nature profonde, l’homme reste le même. Presque toujours, une version du « est-ce grave, Docteur ? ». Il persiste les mêmes interrogations sur la raison de la maladie : pourquoi moi ? pourquoi maintenant ? Il persiste le besoin immuable d’être écouté, considéré, examiné – ah la valeur de l’examen clinique ! – et heureusement très souvent rassuré. L’intelligence artificielle offre de fantastiques perspectives d’amélioration en médecine, mais le temps, la main et la parole du médecin, resteront irremplaçables dans une démarche de soins de qualité. La part d’humanité.
B COMME BUG INFORMATIQUE
Au fil des années et des progrès scientifiques, la pratique de la cardiologie a considérablement évolué. Aussi bien avec l’échographie cardiaque ou la cardiologie interventionnelle que sur le déroulé pratique de la consultation. Remontons le temps et je vous parle d’un temps que « les moins de vingt ans ne peuvent pas connaître ». À la fin des années 70, l’acte cardiologique se résumait à un interrogatoire, une auscultation approfondie, une palpation, une prise de tension au brassard manométrique, un ECG avec poires, ventouses (tenant mal sur les poils), fils, bracelets en caoutchouc, bande de papier thermique qui sortait de l’appareil ECG mono piste associé parfois à un peu de phonomécanographie le tout agrafé dans une petite pochette cartonnée. Enfin quelques secondes de radioscopie. Les résultats de cet examen étaient notés sur un dossier cartonné à plusieurs pans repliables, rangé ensuite par ordre alphabétique dans des tiroirs métalliques.Le cardiologue dictait ensuite sur une bande magnétique, une lettre que la secrétaire munie d’un casque, écoutait et tapait sur une machine à écrire au début mécanique (avec touches enfonçables et chariot émettant un petit cling à la fin de sa course) puis électrique. Elle prenait soin d’insérer dans la machine, sur le ruban, une page blanche pour le correspondant, une feuille carbone puis un double d’un papier pelure plus léger qui irait dans le dossier cartonné. Le praticien indiquait enfin ses honoraires qui étaient réglés soit en espèces soit le plus souvent en chèques. En retour il remettait une feuille de « sécu » de couleur ocre, sortie des imprimeries de Saint Yreix la Perche, dûment remplie avec les actes codifiés de la NGAP. Que reste-t-il aujourd’hui de cette consultation de la « Préhistoire » ? Certes, on interroge toujours (c’est parfois même l’assistant médical qui le fait à la place du cardiologue) on ne palpe plus, on écoute de moins en moins au stéthoscope parfois pas du tout, on prend la tension artérielle avec un brassard électronique.
L’électrocardiogramme est toujours là mais fini les poires, les brins qui s’emmêlent, c’est la pompe qui aspire au bout des électrodes. L’ECG est envoyé dans le dossier patient sur l’ordinateur, plus de papier thermique, une simple page A4 remis au patient. Plus de scopie (heureusement) mais une échographie cardiaque. Une lettre est immédiatement dictée et mise en page par le cardiologue avec un logiciel de dictée vocale (finies les bandes magnétiques pour la secrétaire), insérée instantanément dans le dossier patient et transmise au correspondant directement par mail sécurisé.Plus de feuille de « Sécu » mais une manipulation informatique avec la Carte Vitale du patient. Pour les honoraires quasiment plus d’espèces ou de chèques mais un paiement par carte bancaire (et même par téléphone parfois) et surtout de plus en plus de Tiers
Payant. Pour l’Humain, il reste quelques mots de réconfort, un sourire, une poignée de main, disparus avec les masques anti COVID. « On se reverra dans un
à deux ans ». Le rendez-vous sera pris six mois (voir plus) à l’avance sur un site spécialisé, par le patient ou ses enfants. Aujourd’hui, l’informatique a pris dans la consultation cardiologique (et médicale en général) une place considérable avec cet écran sur le bureau induisant une relation triangulaire avec le patient. Et
qui dit Informatique dit BUG INFORMATIQUE !
Le bug qui déconcentre, fait perdre le fil de la consultation et du temps, pollue la réflexion comme un caillou dans la chaussure ou une épine dans la pulpe du pouce. Appel Téléphonique à la hotline, manipulation sur l’écran, énervement, le tout devant le patient qui compatit gentiment mais qui n’osera pas tout à l’heure vous parler d’un problème personnel qu’il jugera alors anodin par rapport à la « gravité » de votre Bug. Cette place grandissante de l’informatique et de la technique en général dans la consultation est illustrée par la panne de courant qui lorsqu’elle survient, vous ramène à la parole, aux gestes simples comme l’auscultation la prise de TA au brassard, le petit mot manuscrit et le bavardage qui aujourd’hui, compte tenu de la « densité» de la consultation avec l’informatique, l’examen, l’echocoeur, et l’administratif est réduit à la portion congrue. À peine quelques minutes pour entrer un peu dans la vie,le quotidien du patient bref l’Humain. Allez, on a plus le temps, plus de place, il faut passer à la lettre suivante le « C ».