L’ÉNIGME ECG…

A ne pas faire à la maison

RÉPONSE

Plusieurs phénomènes sont observés sur cet ECG :

– On démasque l’activité atriale en fin de tracé avec des ondes F de flutter visible sur la dérivation DII.
– Un affinement des QRS avec une morphologie oscillant du QRS large au QRS fin (avant dernier QRS du tracé) présentant différent degré de fusion.

On peut conclure à un flutter atrial associé à un élargissement du QRS lié à :

– Un bloc de branche fonctionnel lié à la fréquence
– Une voie accessoire passive.
– Une bitachycardie

On présume à l’existence d’une voie accessoire avec une période réfractaire antérograde « longue » et supérieure au cycle du flutter, ce qui explique que le flutter n’est pas conduit par la voie accessoire en 1/1. L’administration de l’ATP est contre-indiquée en cas de voie accessoire (VA) car en bloquant la voie nodo-hisienne elle va favoriser le passage en 1/1 par la voie accessoire et le risque de fibrillation ventriculaire si la période réfractaire de la VA est inférieure à 250 ms (soit 250 bpm).
Dans le cas présent l’ATP favorise l’apparition de QRS fins avec disparition de la VA, plusieurs hypothèses pour expliciter cette réponse paradoxale :

– Présence d’une VA sensible à l’ATP la faisant disparaître, de rares cas sont décrits
– Amélioration de la conduction nodo-hisienne secondaire à l’hypotension induite par l’ATP.

Sur l’ECG après réduction par bolus d’amiodarone aucune voie accessoire n’est visible.

Le patient présente donc un flutter commun avec une voie accessoire passive, qui seront tous deux ablatés dans les suites de la prise en charge.

N°36 – Nov 2020

Xavier Waintraub
Unité de Rythmologie et Soins Intensifs de Rythmologie Département de Cardiologie, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts relatifs à cet article.