La manœuvre de Valsalva a été proposée depuis longtemps, en première intention, pour le rétablissement du rythme sinusal en cas de tachycardie supraventriculaire. La rançon de son innocuité est un taux de succès de seulement 5 à 20% ce qui est nettement insuffisant pour éviter le recours à une injection d’adénosine, souvent mal tolérée ou, pour le moins, très désagréable.
Les patients (> 18 ans) inclus dans l’étude REVERT avaient été admis dans l’un des 10 services d’urgence du sud-ouest de l’Angleterre participant à l’étude. Ils avaient une tachycardie supraventriculaire à complexes fins, par réentrée à l’exception de toute autre forme (FA, flutter…), sans instabilité hémodynamique ni contre-indication à une manœuvre de Valsalva (facilitée ou non). 214 patients ont été randomisés pour l’un ou l’autre des deux groupes : Valsalva classique (souffle contre une pression de 40 mm Hg sous contrôle manométrique pendant 15 s en position semi-assis à 45° avec ECG de contrôle à 60 s) ou Valsalva facilité (idem mais avec passage en décubitus, jambes surélevées de 45° au terme de l’insufflation pour 15 s, puis ECG de contrôle après 45 s de retour en position semi assise).
Compte tenu du retour spontané au rythme sinusal chez 9 patients du groupe Valsalva classique (4%) et 12 du groupe Valsalva facilité (6%), l’analyse en intention de traiter a porté sur 205 patients ayant eu au moins un (et 179 deux) Valsalva classiques et 201 au moins un (et 131 deux) Valsalva facilités. En intention de traiter, 37/214 (17%) des patients du groupe Valsalva classique contre 93/214 (43%) du groupe Valsalva modifié ont atteint l’objectif de restauration du rythme sinusal, soit un Odds-Ratio de 3,7 avec ic à 95% entre 2,3 et 5,8% ; p <0,0001. La différence absolu de 26,2% était ainsi nettement au-dessus du bénéfice absolu de 12% considéré comme « raisonnable » a priori.
Critère secondaire, l’administration d’adénosine a été nécessaire chez 148 (69%) du groupe Valsalva classique contre 108 (50%) du groupe Valsalva facilité (OR 0,45 avec ic 95% entre 0,30 et 0,68 ; p = 0,0002). De même, le recours à un quelconque traitement anti-arythmique au décours du test a été jugé nécessaire chez 80% des patients parmi les premiers et 57% parmi les seconds. Il n’y a pas eu de différence significative sur les taux de sortie après passage au département d’urgence, ni sur celui des événements indésirables, ni sur le temps passé au service d’urgence.
Cette étude, très favorable à la manœuvre facilitée, peut faire l’objet de critiques méthodologiques, notamment du fait de l’absence inévitable de double aveugle mais ses auteurs ont fait le maximum pour en limiter les effets. Ses résultats devront être confirmés notamment en pratique clinique dans des conditions probablement moins rigoureuses.
JLG
Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. The Lancet Vol 386 October 31, 2015. Lien Pubmed
Than M, Peacock WF. Supraventricular tachycardia: back to basics. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1712. Lien PubMed