Essai FLAVOUR : la FFR aussi efficace que l’IVUS pour le guidage de l’angioplastie des lésions intermédiaires
Bon-Kwon Koo et Al, Department of Cardiology, Seoul National University Hospital, Corée du Sud
Late Breaking Science Session du 04/04/2022 – “Comparison of Fractional Flow Reserve-guided And Intravascular Ultrasound – guided Percutaneous Coronary Intervention in Intermediate Coronary Artery Stenosis: The FLAVOUR Randomized Clinical Trial”
Contexte
La mesure de la réserve de fl ux coronaire (FFR) est à ce jour la méthode standard pour détecter la présence d’ischémie chez les patients atteints d’une coronaropathie avec lésions intermédiaires angiographiquement.(1-3) Pourtant, même après guidage de l’angioplastie par la mesure de la FFR, certains patients présentent des récidives d’infarctus du myocarde ou d’angor post angioplastie.(4)
Parallèlement, l’échographie intravasculaire (IVUS) est le dispositif d’imagerie intra-coronaire le plus couramment utilisé et le guidage de l’angioplastie par IVUS réduirait le risque d’événements indésirables par rapport au guidage angiographique simple.(5) Pourtant, il n’existe pas de données comparant directement l’intérêt des deux méthodes l’une par rapport à l’autre : angioplastie avec guidage IVUS versus guidage FFR.
Méthodologie
FLAVOUR est une étude multicentrique internationale, ayant inclus des patients présentant une sténose intermédiaire angiographiquement. Ces derniers ont ensuite été randomisés en 1 pour 1 dans le bras angioplastie guidée par IVUS ou par FFR. L’angioplastie a été réalisée selon
les critères prédéfinis de revascularisation soit si la FFR était ≤ 0,80 dans le groupe FFR et si la surface minimale de la lumière était ≤3 mm2 ou entre 3 et 4 mm2 avec une plaque >70 % dans le groupe IVUS.
Le critère de jugement principal était un critère composite du décès toutes causes, d’infarctus du myocarde et de toute revascularisation dans
les 24 mois suivant la randomisation. Les auteurs ont testé la non-infériorité de la stratégie guidée par la FFR par rapport à la stratégie guidée par IVUS.
Résultats
1 682 patients ont été randomisés entre 2016 et 2017. L’âge moyen des patients était de 65 ans, 32,9% avaient un diabète de type 2 et 52,0% étaient pluri-tronculaires. Le taux d’angioplastie de la lésion considérée comme intermédiaire était significativement plus faible dans le groupe FFR que dans le groupe IVUS (32,9 % vs 57,6 %, p<0,001), en raison des différences dans les critères de revascularisation. (Figure 1)
Après 2 ans de suivi, le taux de survenue du critère de jugement principal était de 8,1 % dans le groupe FFR et de 8,6 % dans le groupe IVUS (différence – 0,5 % ; IC 95 % – 3,2 % à 2,1 % ; p<0,001 pour la non-infériorité ; HR 0,94 ; IC95 %, 0,67 à 1,31). (Figure 2)
Il n’y avait pas de différence significative sur la survenue du critère de jugement principal entre les 2 groupes chez les patients ayant bénéficié d’une angioplastie (p=0,35) et ceux ayant reçu un traitement médical seul (p=0,61). L’analyse en sous-groupe ne montrait pas d’interaction entre les bras FFR et IVUS selon l’âge, le sexe, la présence d’un diabète entre autres. L’analyse per-protocole montrant les mêmes résultats que l’analyse en intention de traiter avec un P value significative pour la non-infériorité (P=0,016).
En revanche, aucune différence n’était rapportée sur les scores d’évaluation fonctionnels de l’angor par les patients.
Conclusion
Le guidage de l’angioplastie par FFR est non-inférieur au guidage IVUS sur les évènements cardiovasculaires majeurs jusqu’à 2 ans post-procédure. Ainsi, la FFR semble un outil aussi fi able que l’IVUS dans le guidage des angioplasties des lésions intermédiaire. Cependant,
via l’analyse fonctionnelle, plutôt que structurelle dans l’IVUS, le guidage FFR a conduit à un moindre taux d’angioplastie mais un pronostic identique. Ainsi, le guidage FFR de l’angioplastie peut permettre une meilleure utilisation des ressources sans compromis sur le pronostic chez les patients porteurs de lésions intermédiaires.
Références
1. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NHJ, Barbato E, Tonino P, Piroth Z, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI for Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1208–17.
2. Pijls NHJ, de Bruyne B, Peels K, van der Voort PH, Bonnier HJRM, Bartunek J, et al. Measurement of Fractional Flow Reserve to Assess the Functional Severity of Coronary-Artery Stenoses. N Engl J Med. 1996 Jun 27;334(26):1703–8.
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407–77.
4. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, Fearon WF, Barbato E, Tonino PAL, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):250–9.
5. Darmoch F, Alraies MC, Al-Khadra Y, Moussa Pacha H, Pinto DS, Osborn EA. Intravascular Ultrasound Imaging-Guided Versus Coronary Angiography-Guided Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2020 Mar 3;9(5):e013678.