Transfusion sanguine restrictive ou libérale chez les patients souffrant d’infarctus du myocarde et d’anémie : résultats de l’étude MINT

Contexte

L’anémie est fréquente chez le patient admis pour un syndrome coronarien aigu. Les indications de transfusion de globules rouges restent néanmoins controversées dans cette situation. Trois petits essais randomisés ont comparé les seuils de transfusion chez un total de 820 patients ayant subi un infarctus du myocarde ont montré des résultats contradictoires.2 Une revue de la littérature ayant combiné les données des essais randomisés comparant une stratégie de transfusion restrictive à une stratégie libérale (N=21 433 patients) a montré une diminution de 50% de l’utilisation du sang sans différence en termes de morbidité ou de mortalité.3 L’étude MINT a cherché à déterminer si le risque de décès ou d’infarctus du myocarde était modifié avec une stratégie restrictive (cible Hb 7-8g/dL) comparée à une stratégie plus libérale (maintien d’une Hb>10g/L).1

Méthodes

Pour ce faire, l’essai MINT a randomisé les patientsprésentant un infarctus du myocarde (type 1,2,4b et 4c : athéromateux, fonctionnel, thrombose ou resténose intra-stent) et un taux d’Hb < 10g/dL dans le bras : – Stratégie restrictive : transfusion permise mais non obligatoire quand le taux d’Hb passait sous 7 ou 8g/dL – Ou stratégie libérale : tranfusion de culots globulaires (1 à la randomisation puis autant que nécessaires) pour maintenir un taux d’Hb≥10g/dL Les patients ont été inclus sur 144 sites (surtout ÉtatsUnis, Canada et France, quelques patients au Brésil, en Australie et en Nouvelle-Zélande) entre avril 2017 et avril 2023. Les patients étaient exclus en cas de saignement non contrôlé ou d’indication à une chirurgie cardiaque (ou bien sur si refus de tranfusion). Le critère de jugement principal était un composite de la mortalité toute cause ou des infarctus du myocarde à 30 jours avec en analyse secondaire l’analyse de chacun des composants du critère de jugement principal, les revascularisations coronaires urgentes ou admission pour motif ischémique à J30. Le décès était classé comme cardiaque, non cardiaque ou de cause inconnue. L’analyse basée sur une puissance de 80% avec 20% de différence relative entre les 2 groupes et un taux d’évènement de 16,4% avait déterminé le nombre de sujets nécessaires à 3 500 patients.

Résultats

Au total, 3506 patients ont été randomisés dont 1749 dans le bras restrictif et 1757 dans le bras libéral. Le suivi était complet chez 98% des patients en moyenne dans les 2 groupes. La population était plutôt inhabituelle pour une cohorte d’infarctus du myocarde : certes un âge moyen de 72 ans mais près de 45% de femmes (habituellement plutôt moins d’un tiers ou un quart de la population !) et 80% de non-STEMI dont 55%d’infarctus fonctionnels (de type 2) et 30% de patients
revascularisés avant randomisation.

Dans le groupe restrictif, le taux d’hémoglobine restait autour de 8,8g/L au cours de l’hospitalisation, avec en moyenne 0,7 poches de culots globulaires transfusés par patient, contre respectivement 10,3g/dL et 2,5 culots dans le groupe libéral.

L’analyse du critère de jugement principal a montré une réduction numérique de la survenue du décès ou des infarctus du myocarde dans le groupe libéral (14,5% à J30) contre 16,9% d’évènements dans le groupe restrictif. La P value était limite estimée à 0,07 avec un risque relatif à 1,16 (IC 95% 1,00-1,35 sur les données brutes et 1,15, IC 95% 0,99 1,34 sur les données imputées). Le bénéfice sur le critère de jugement principal semblait principalement reposer sur les 5 à 7 premiers jours suivant l’admission. (Figure 1).

Analysés séparément, on ne retrouvait pas de différence significative entre les 2 groupes sur la mortalité toutes causes ou les infarctus à J30. En revanche, on notait une augmentation significative de la mortalité cardiovasculaire dans le bras restrictif (RR 1,74, IC 95% 1,26-2,40), bien que les causes de décès n’aient pas été adjudiquées en aveugle. L’analyse en sous-groupes semblait plutôt en faveur de la stratégie libérale, quel que soit le sous-groupe (notamment pour l’infarctus de type 1 ou, encore plus surprenant, chez les patients insuffisance cardiaque pré-existante). (Figure 2) La survenue d’une insuffisance cardiaque post transfusionnelle n’était pas plus fréquente dans le groupe libéral (6,3% vs. 5,8%).

Quel impact sur la pratique ?

La décision de transfuser ou non le patient au cours d’un infarctus est une situation clinique fréquente. Même si ces résultats ne suffisent pas pour affirmer qu’une stratégie de transfusion libérale est nettement, définitivement supérieure à une stratégie restrictive, tous les résultats semblaient en faveur du maintien d’une hémoglobine ≥10g/dL. Seuls 2 évènements supplémentaires dans le groupe restrictif auraient permis d’obtenir un p value < 0,05… La p value n’est pas une valeur au-delà de laquelle tout est blanc ou noir, mais plutôt un indicateur de l’effet du traitement.

Conclusion

– L’essai MINT n’a pas démontré de différence statistiquement significative sur le décès ou la récidive d’infarctus à J30 entre une stratégie restrictive et libérale, chez les patients admis pour un infarctus et porteurs d’une anémie à l’admission

– Les résultats étaient numériquement en faveur d’une stratégie libérale sur le critère principal, secondaire et sur l’analyse en sous-groupe (bien que P à la limite de la significativité 0,07).

– La survenue d’une insuffisance cardiaque et les autres critères de sécurité étaient comparables entre les 2 groupes.

– Des données de plus long terme seront intéressantes, ainsi que des analyses dans de plus grands essais pour confirmer le bénéfice de cette stratégie libérale.

BIBLIOGRAPHIE
1. Carson JL, Brooks MM, Hébert PC, Goodman SG, Bertolet M, Glynn SA, et al. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. N Engl J Med. 11 nov 2023;NEJMoa2307983.

2. Ducrocq G, Gonzalez-Juanatey JR, Puymirat E, Lemesle G, Cachanado M,Durand-Zaleski I, et al. Effect of a Restrictive vs Liberal Blood Transfusion Strategy on Major Cardiovascular Events Among Patients With Acute Myocardial Infarction and Anemia: The REALITY Randomized Clinical Trial. JAMA. 9 févr 2021;325(6):552-60.

3. Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA, Trivella M, Roubinian N, Fergusson DA, et al. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 21 déc 2021;12(12):CD002042.