EUROPCR 2024 DOCTORS LM – L’OCT optimise-t-elle les résultats du stenting sur le tronc commun gauche ?

Contexte

La chirurgie de pontage coronarien (CABG) et l’intervention coronarienne percutanée (PCI) sont toutes deux considérées comme des options cliniquement raisonnables pour les patients atteints de sténose du tronc commun gauche qui présentent un faible risque chirurgical et une anatomie adaptée à ces deux procédures. Ces recommandations sont basées sur les directives européennes, qui classent la CABG en Classe I, niveau de preuve A, et la PCI en Classe IIa, niveau de preuve A. Le suivi à long terme des essais randomisés tels que NOBLE et EXCEL, ainsi que des méta-analyses, rapportent des taux de mortalité similaires entre la CABG et la PCI, mais des taux plus élevés d’infarctus du myocarde (IM) et de revascularisation répétée avec la PCI.

L’imagerie intracoronaire, telle que l’IVUS (échographie intravasculaire) ou l’OCT (tomographie par cohérence optique), est suggérée pour le guidage procédural de la PCI du tronc commun gauche, bien qu’elle ait un niveau de recommandation inférieur (IIa). Des études antérieures, comme l’étude OCTOBER, ont montré que le guidage par OCT peut améliorer les résultats fonctionnels dans le cadre du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST et réduire les événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) à 2 ans de suivi pour les lésions de bifurcation.

Hypothèse

En l’absence de données provenant d’essais cliniques randomisés, nous visons à évaluer la valeur de l’OCT pour optimiser l’angioplastie des sténoses du tronc commun gauche et son impact sur les résultats fonctionnels et cliniques.

Critères d’inclusion

– SCA sans élévation du segment ST, angor instable ou stable, ischémie silencieuse documentée.

– Sténose significative du tronc commun (angiographique ou fonctionnelle).

– SYNTAX score ≤ 22 ou entre 23 et 32 si validé par la Heart Team.

– Diamètre de référence angiographique ≤ 5,5 mm.

Critères d’exclusion

– Syndrome coronaire aigu avec élévation du segment ST.

– Lésion ostiale du tronc commun.

– Tortuosité ou calcifications sévères.

– Clairance de la créatininémie ≤ 30 ml / min / 1,73 m2.

– FEVG < 30 %.– Hypotension ou choc cardiogénique.

– Arythmie ventriculaire instable.

– Contre-indication pour la double anti agrégation plaquettaire pendant 6 / 12 mois en fonction de la présentation clinique initiale.

Plan d’étude et traitements étudiés

Les procédures interventionnelles sont résumées dans la figure 1.

Dans le groupe guidé par angiographie, la procédure de PCI a été guidée par la fluoroscopie traditionnelle seule, réalisée avant et après l›implantation du stent selon les normes de soins. Dans le groupe guidé par OCT, l’OCT a été réalisée après la coronarographie initiale et répétée après l’implantation du stent. Plusieurs séries d’OCT pouvaient alors être effectuées, selon les besoins, et la série d’OCT montrant un résultat satisfaisant était considérée comme la série finale. L’opérateur était encouragé à modifier la stratégie procédurale en fonction des données immédiatement disponibles sur les images OCT, avec la possibilité d’effectuer des interventions supplémentaires afin d’optimiser les résultats de l’angioplastie. En particulier, l’opérateur devait évaluer les paramètres suivants, sur la base des images OCT acquises :

1. Avant PCI : mesure quantitative du diamètre de référence et de la surface de référence du vaisseau et de la longueur de la lésion ; présence et étendue du thrombus ; présence et étendue de la calcification.

2. Après PCI avec implantation de stent : mesure quantitative du diamètre minimal de la lumière dans le stent et de la surface minimale de la lumière dans le stent, du diamètre de la lumière de référence et de la surface de la lumière de référence, de la présence de thrombus, de la présence d’une dissection des bords au-dessus ou au-dessous du stent, de la protrusion de tissu à travers les tiges du stent, de la couverture optimale de la lésion, de la mauvaise apposition des tiges du stent à la paroi du vaisseau, de l’expansion sous-optimale du stent.

Dans le groupe guidé par l’OCT, les lignes directrices de la stratégie procédurale intégrant les informations OCT en ligne étaient les suivantes :

1. La longueur et le diamètre du stent à implanter devaient être choisis en fonction des mesures quantitatives du diamètre du vaisseau de référence et de la longueur de la lésion par OCT.

2. Des surdilatations supplémentaires par ballonnet devaient être effectuées en cas de sous-expansion du stent. On considérait qu’il y avait sous-expansion du stent lorsque le rapport entre la surface de la lumière minimale dans le stent et la surface de la lumière de référence était ≤ 80 %. La gestion de la malapposition était laissée à l’appréciation de l’opérateur.

3. Une ou plusieurs implantations supplémentaires de stent devaient être réalisées pour rectifier la couverture incomplète de la lésion. Inversement, la gestion de la dissection des bords était laissée à la discrétion de l’opérateur.

4. L’utilisation d’inhibiteurs de la GP IIb/IIIa et la thrombectomie par aspiration devaient être envisagées systématiquement en cas de présence d’un thrombus.

5. L’athérectomie rotationnelle devait être envisagée en cas de calcifications circonférentielles.

L’opérateur devait tenir compte de ces paramètres pour décider de la stratégie à adopter pour la suite de la procédure afin d’optimiser le résultat angiographique final.

Critères de jugement

–Critère principal : Essai ouvert randomisé pour évaluer si l’angioplastie du tronc commun guidée par OCT est supérieure à l’angioplastie guidée par fluoroscopie seule, évaluée par la fraction de réserve de flux (FFR).

–Critères secondaires :

• Proportion de patients avec une valeur optimale de FFR post angioplastie ≥ 0,90

• Surface minimale de stent (MSA) (proximale, distale)

• Succès de la procédure : déploiement optimal du stent, absence de malapposition, de dissection des bords ou d’écrasement du stent.

• Événements cardiaques indésirables majeurs à 1 an : décès cardiaque, thrombose de stent, revascularisation de la lésion cible.

Population

197 patients ont été recrutés dans 15 centres français entre 2020 et 2022. Le flow chart est décrit dans la figure 2 et les caractéristiques en baseline dans le tableau 1.

Tableau 1. Caractéristiques baseline des deux groupes.

FEVG = Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche, IDM = Infarctus du Myocarde, NSTEMI = syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST

Résultats

Caractéristiques procédurales (Tableau 2) :

Les résultats procéduraux montrent que les longueurs et diamètres des stents sont similaires entre les groupes OCT et Fluoroscopie (29,8 ± 14,6 mm vs. 28,2 ± 11,3 mm, p = 0,4152 et 3,48 ± 0,46 mm vs. 3,51 ± 0,36 mm, p = 0,5338, respectivement). La majorité des patients ont reçu un stent dans les deux groupes (89 % vs. 84 %, p = 0,32), avec une légère prédominance de mise en place de plusieurs stents dans le groupe Fluoroscopie (16 % vs. 11 %).

Les stratégies de stenting, telles que la stratégie POSTSIDE-rePOT et le kissing final, sont appliquées de manière similaire (57 % vs. 60 %, p = 0,63 et 47 % vs. 55 %, p = 0,27, respectivement). Cependant, la durée de la procédure est significativement plus élevée dans le groupe OCT (85,8 ± 29,5 min vs. 56 min, p = 0,0455) et le volume de contraste injecté est également plus élevé dans le groupe OCT (223,5 ± 76,2 ml vs. 51 ml, p = 0,041).

L’optimisation de l’angioplastie est plus fréquente avec l’OCT (51,1 % vs. 19,3 %, p < 0,0001), grâce à la surinflation du ballon (47 % vs. 8,6 %) et au stenting additionnel (4,4 % vs. 10,7 %). Les taux de complications procédurales sont comparables entre les deux groupes (5,6 % vs. 6,5 %, p = 0,82).

Tableau 2. Caractéristiques procédurales.

Critère de jugement principal :

Aucune différence n’est observée en terme de résultat de FFR entre les deux groupes (p = 0,52) (Figure 3).

Critères secondaires (Tableau 3) :

Il n’existe pas de différence en terme d’événements cardiovasculaires entre les deux groupes (Figure 4.). On observe un meilleur résultat procédural dans le groupe OCT en terme de malapposition du stent et de stents écrasés.

Par ailleurs, il existe moins de re-revascularisation de la lésion cible basée sur les symptômes dans le groupe OCT que dans le groupe fluoroscopie seule (HR 0,21 (0,06-0,79), p = 0,20).

Tableau 3. Critères de jugement secondaire.

Conclusion

Par rapport à l’angioplastie guidée par fluoroscopie, l’angioplastie guidée par OCT du tronc commun n’a montré aucune différence significative dans les résultats fonctionnels, tels qu’évalués par la FFR, et aucun impact sur la surface minimale du stent. Cependant, le guidage OCT a conduit à une optimisation plus fréquente de la PCI et à un succès procédural significativement plus élevé, en particulier dans le traitement de la mauvaise position du stent et des stents écrasés. Bien qu’il n’y ait pas de différence significative dans les taux de MACE, le groupe guidé par OCT a connu significativement moins de revascularisations de la lésion cible à un an. De plus grandes études randomisées avec des critères cliniques sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Caroline Chong-Nguyen, Hôpital de l’Île, Département universitaire de cardiologie, Berne