Ou SM et coll. Effects on clinical outcomes of adding dipeptidyl peptidase-4 inhibitors versus sulfonylureas to metformin therapy in patients with trype 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):663-72.
Lien vers PubMed : 26457538
Le choix du traitement oral de deuxième ligne chez les diabétiques de type 2 non contrôlés avec la metformine reste un sujet de débat. Face au risque d’hypoglycémies lié aux sulfamides, classe historique de référence, les inhibiteurs de DPP4 peinent à trouver leurs marques du fait que les autorités réglementaires exigent désormais la démonstration de l’innocuité cardiovasculaire des nouvelles molécules. Les essais comparatifs randomisés comme SAVOR (saxagliptine) ou TECOS (sitagliptine) restent la référence mais l’apport des registres contemporains de qualité ne peut pas être négligé. A Taïwan, un registre national très fourni, qui concerne la quasi-totalité des 33 millions d’habitants de ce territoire, a été instauré avec la création de l’assurance maladie en 1995. Ce registre ayant suivi depuis 1999 une cohorte de 120 000 diabétiques a permis de comparer l’incidence de la mortalité toutes causes, des événements cardiaques majeurs (AVC ischémique ou IDM), de l’insuffisance cardiaque et des hypoglycémies chez des diabétiques de type 2, après que leur traitement par metformine ait été renforcé (hormis les traitements combinés de première intention ou les associations de longue date), soit avec un inhibiteur de DPP4, soit avec un sulfamide. Les résultats ont été ajustés sur un score de propension (pour faire simple, pondération a priori, pour chaque patient, sur de multiples facteurs qui pourraient avoir justifié du choix d’un traitement plutôt que d’un autre).
Après application du score de propension, 10 089 paires (1 patients sous iDPP4 + 1 sous sufamides) ont été créées, dont les caractéristiques basales étaient statistiquement comparables. Le suivi moyen a été de 2,8 ± 1,0 ans. Les principaux résultats figurent dans le tableau 1 ou l’on peut noter l’absence de différence entre les 2 groupes sur la mortalité toutes causes. L’excès d’événements cardiovasculaires majeurs avec les sulfamides vient surtout d’un excès d’AVC ischémique. On note également qu’il n’y a pas d’excès d’insuffisance cardiaque avec les iDPP4. Le risque, plus que doublé, d’hypoglycémies avec les sulfamides n’est pas une surprise.
Ces données, plutôt rassurantes, vont globalement dans le sens des rares études ou méta-analyses disponibles et ayant porté, jusqu’à présent, sur l’instauration d’un traitement de deuxième intention en plus de la metformine. Il ne faut cependant pas sous-estimer les limites de l’utilisation d’un score de propension qui, dans le cas présent n’écarte pas, par exemple, un biais de sélection lié à la libre décision des prescripteurs. L’exhaustivité du recrutement d’un nombre considérable de patients et la rigueur du traitement statistique donnent cependant toute sa valeur à ce travail.
Dr JLG