OPTIDUAL
OPTImal DUAL antiplatelet therapy
Contexte et hypothèse
La durée optimale de la double antiagrégation plaquettaire après pose de stents actifs reste l’objet de discussions que les derniers essais randomisés n’ont pas réglées.
Le but d’OPTIDUAL a été de comparer l’efficacité et la sécurité d’un traitement prolongé (48 mois) par rapport à un traitement classique de 12 mois par une double antiagrégation plaquettaire après angioplastie avec pose de stent.
Critères d’inclusion et exclusion
Patients angineux stables, avec ischémie silencieuse, ou ayant eu un syndrome coronaire aigu (tout type), avec au moins une sténose ≥ 50% dans une artère de 2,25 mm de diamètre ou plus, traitée par implantation d’un stent actif et sans complication ischémique cardiaque ou cérébrale ni complication hémorragique pendant la première année.
Plan d’étude et traitements étudiés
Étude randomisée ouverte : arrêt de la double antiagrégation (poursuite de l’aspirine seule) versus poursuite du double traitement par aspirine et clopidogrel pendant 36 mois supplémentaires après l’année initiale de traitement.
Critères de jugement
Critère principal: critère composite associant décès toute cause, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral, ou saignement majeur.
Critères secondaires : éléments individuels du critère principal ; thrombose de stent ; nouvelle revascularisation de la lésion traitée initialement ; saignements selon différentes classifications (ISTH, BARC, GUSTO, TIMI)
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
Réduction attendue du critère principal de 7 % à 4% ; 983 patients par bras nécessaires pour avoir une puissance de 80%.
Étude terminée prématurément en juillet 2014 en raison de difficultés de recrutement.
Population
Recrutement initial de 1 799 patients dans 58 centres français entre janvier 2009 et janvier 2013, avec 1 385 patients randomisés après une année sans complications.
Résultats
Critère de jugement principal : décès, infarctus, AVC ou hémorragie sévère
5,8% vs 7,5% ; HR 0,75 (0,50-1,28) P=0.17
Critères secondaires ci-dessous
Conclusion
Le taux d’événements ischémiques après la première année suivant l’implantation du stent est bas (environ 2% par an). La prolongation du double traitement antiagrégant jusqu’à 4 ans après l’angioplastie initiale ne réduit pas de façon significative le critère principal (bénéfice clinique net : décès, infarctus AVC + saignement sévère).
RÉACTION
La durée optimale du double traitement antiagrégant, tant après pose d’un stent qu’après un syndrome coronaire aigu reste l’objet d’interrogations et les résultats disponibles jusqu’ici ont souvent été contradictoires.
L’étude OPTIDUAL a été menée dans 58 centres français selon un dessin pragmatique : randomisation ouverte,un an après l’implantation d’un stent actif, entre arrêt ou poursuite du traitement double (clopidogrel + aspirine) pendant 3 années supplémentaires. Sur le plan statistique, il n’y a pas de différence significative entre les deux stratégies ; numériquement, les événements sont moins nombreux avec la stratégie de traitement prolongé.
Ces résultats marquent des similitudes et des discordances par rapport aux études précédentes : similitudes car les méta-analyses des essais de traitement prolongé après pose de stent actif constatent une réduction franche des événements ischémiques ; discordances, en revanche, car on ne retrouve aucun surcroît d’événements hémorragiques. Les décès sont moins nombreux dans le groupe ayant prolongé le traitement, à l’inverse de la métaanalyse qui observe une augmentation significative de la mortalité lorsque le traitement est poursuivi plus d’un an. D’une façon générale, cette nouvelle étude est une pierre de plus dans l’édifice, mais elle ne bouleverse pas nos connaissances : compte tenu des effectifs, elle ne paraît pas susceptible de renverser les tendances observées dans les précédentes méta-analyses sur le sujet. En fin de compte, pour le clinicien, la question du rapport bénéfice/risque de la double antiagrégation prolongée après pose d’un stent actif n’est toujours pas résolue.
Nicolas Danchin,
HEGP, Paris
Article paru dans le CORDIAM N°7 (Septembre 2015)
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