Les dernières recommandations « cardiopathies et grossesse », publiées dans l’European Heart Journal du 25 septembre dernier, sont résumées ci-dessous. Les nouveautés par rapport à 2012 sont en italique gras et les commentaires de l’auteur apparaissent en italique bleu.
Généralités
Les adaptations physiologiques de la grossesse se résument en une augmentation du débit cardiaque de près de 50% (par augmentation de la volémie et baisse des résistances en premier lieu, puis par accélération de la fréquence cardiaque) et en un état d’hypercoagulabilité, avec un retour à l’état basal en quelques semaines après l’accouchement.
• Quand se pose pour une patiente avec une cardiopathie la question d’une grossesse, l’évaluation à l’effort est primordiale. Cette évaluation a pour but de quantifier ses possibilités d’adaptation au futur stress hémodynamique de la grossesse.
• Au terme d’un bilan exhaustif, la cardiopathie doit être intégrée à la classification du mWHO (modified World Health Organisation). Cette classification fixe le risque de la grossesse, tant maternel que foetal et les directives de surveillance cardiologiques qui en découlent.
N’interviennent pas dans cette classification les conditions de vie de la patiente et la compréhension qu’elle a de sa pathologie, à mon sens primordiales.
• La patiente doit toujours être prise en charge de façon conjointe et concertée par l’obstétricien, le cardiologue et l’équipe anesthésiste.
• L’approche clinique est difficile, car les symptômes en rapport avec la plupart des pathologies cardiaques sont souvent ceux de toute grossesse.
• Concernant les investigations,
L’échographie cardiaque est d’un grand apport. L’impact des radiations ionisantes est inversement proportionnel à l’âge de la grossesse et directement
proportionnel à la quantité reçue.
Pour l’IRM, la toxicité foetale du gadolinium reste controversée. On évitera donc son utilisation surtout au premier trimestre de la grossesse.
• Il est conseillé de ne pas dépasser le terme.
• L’accouchement par voie basse est toujours privilégié car il expose moins aux complications hémorragiques, thromboemboliques et infectieuses.
• Les indications cardiologiques de la césarienne sont l’insuffisance cardiaque réfractaire, les dilatations aortiques (>45mm), l’HTAP primaire ou l’Eisenmenger sévères et le travail qui démarre sous AVK.
J’y ajouterai la prééclampsie quand elle est sévère et quand elle est précoce, car le col utérin selon le jargon des obstétriciens n’est pas « encore mûr ».
Cardiopathies congénitales
De plus en plus de patientes ayant bénéficié de la réparation chirurgicale ou par voie transcutanée de leur cardiopathie congénitale arrivent à l’âge de la procréation. La grossesse est en général bien tolérée car les formes graves ont été opérées (Fallot, transposition des gros vaisseaux, CIV larges).
Le syndrome d’Eisenmenger et l’HTAP primitive sont rappelons des contre-indications à la grossesse.
Toute HTAP sévère diagnostiquée pendant la grossesse doit être confirmée par un cathétérisme droit.
Les CIA et CIV de petite taille sont très bien tolérées (et ce d’autant que le shunt gauche-droit diminue du fait de la baisse des résistances systémiques).
Les sténoses pulmonaires modérées ne posent pas de problème.
Attention aux doubles discordances ou transpositions des gros vaisseaux corrigées « de naissance ». Le ventricule systémique qui est un ventricule anatomiquement droit présente souvent une dysfonction systolique.
(La cardiopathie équivaut alors à une dysfonction VG).
Toute cardiopathie congénitale même « guérie » expose, surtout pendant la grossesse, aux troubles du rythme.
Pathologies de l’aorte
Le Marfan avec un diamètre de l’aorte > 45mm, la bicuspidie avec un diamètre > 50mm ou > 27mm/m2 et le syndrome de Turner avec une aorte > 25mm/m2 contre-indiquent la grossesse.
Le Marfan opéré reste à risque de dissection pendant la grossesse. On ne propose donc pas d’intervention préventive.
La surveillance échographique mensuelle des diamètres aortiques est recommandée dans toutes ces pathologies de l’aorte.
On insiste sur le contrôle strict des chiffres tensionnels de l’HTA gravidique par bêta bloqueurs et se pose même la question du traitement systématique de toutes les dilatations aortiques par bêta bloqueurs.
(Attention aux vomissements du premier trimestre de la grossesse. La question sera posée aux patientes afin de les protéger des pics tensionnels qu’ils peuvent générer : Anti vomitifs et bêta bloqueurs.)
Valvulopathies
VALVULOPATHIES STENOSANTES
Rétrécissement Mitral (RM)
L’augmentation du débit cardiaque a pour corollaire une majoration du gradient valvulaire d’au moins 50%. Le RM est mal toléré si la surface valvulaire planimétrée est avant la grossesse ≤ 1cm2 mais habituellement bien toléré pour des surfaces valvulaires > 1.5cm².
Il convient donc de tester la patiente à l’effort avant la conception.
Les béta bloqueurs, (metoprolol ou bisoprolol) associés au furosémide en cas de persistance des signes d’insuffisance cardiaque sont prescrits en cas de symptômes.
Si les symptômes d’insuffisance cardiaque et/ou l’HTAP ≥ 50mmHg persistent sous traitement béta bloqueurs et diurétique (furosémide), la dilatation percutanée pourra être réalisée après la 20ième semaine d’aménorrhée.
Les anticoagulants sont discutés chez une patiente en rythme sinusal, en cas d’insuffi sance cardiaque, de contraste spontané ou de dilatation de l’OG. Ils sont bien entendus impératifs lorsque la patiente est en FA. La césarienne est réservée aux patientes en classe III ou IV de la NYHA ou en cas d’HTAP sévère.
Rétrécissement Aortique (RA)
Le RA même serré à l’échographie, mais chez une patiente asymptomatique et chez laquelle l’épreuve d’effort est satisfaisante, ne contre-indique pas forcément la grossesse.
– En cas de sténose serrée symptomatique, la patiente doit être césarisée.
FUITES VALVULAIRES
Les fuites sévères, symptomatiques et/ou avec retentissement VG doivent être prises en charge avant la conception.
Les fuites modérées à moyennes, asymptomatiques sans HTAP et sans retentissement VG sont bien tolérées pendant la grossesse et l’on préconise un accouchement par voie basse sous péridurale.
La tachycardie limite le temps de régurgitation pour les fuites aortiques et la baisse des résistances systémiques réduit l’importance de la fuite mitrale, ce qui fait que même parfois certaines fuites considérées comme importantes peuvent être parfaitement tolérées pendant la grossesse.
S’il y a une indication à un remplacement valvulaire chez une femme en âge de procréer,
La bioprothèse ou le Ross (qui combine une autogreffe aortique de la valve pulmonaire et une homogreffe pulmonaire) sont indiquées pour la valve aortique.
Et bien entendu, indications larges de plastie pour la valve mitrale qui permet de ne pas exposer la patiente au risque de dégénérescence accélérée de sa bioprothèse.
La grossesse chez une patiente avec bioprothèse ne pose en principe pas de souci ;
Il est important de bien prévenir la patiente que les années de sa bioprothèse sont « comptées » afin qu’elle n’attende pas des années avant de procréer surtout si elle souhaite avoir plusieurs enfants.
VALVES MÉCANIQUES ET GROSSESSE
Les valves mécaniques sont à très haut risque de complications.
Ce sont les AVK, qui, prescrits tout au long de la grossesse (jusqu’à 36 SA) préviennent au mieux la thrombose de valve. Ils exposent néanmoins au risque d’embryopathie, de foetopathie, de fausse couche et de complications hémorragiques pour la mère et son foetus.
On doit prendre en compte la dose d’AVK, (non pas la fourchette d’INR requise, mais la dose d’AVK pour y parvenir).
Les AVK sont recommandés tout au long de la grossesse quand la patiente est correctement anticoaogulée avec de faibles doses, car le risque d’embryopathie de foetopathie et de fausse couche est alors plus faible. La surveillance de l’INR est hebdomadaire ou à la rigueur (bi mensuelle) et l’autosurveillance utile.
Pour des doses plus élevées (warfarine > 5mg/j, ou acenocoumarol> 2mg par exemple), le relais par HBPM (2 injections quotidiennes) est conseillé entre la 6ème et la 12ième semaine d’aménorrhée.
Les relais ne s’envisagent qu’en milieu hospitalier et les doses sont ajustées sur l’anti Xa pour les HBPM (TCA pour l’héparine non fractionnée).
La dose initiale d’HBPM est de 1mg/Kg pour l’enoxaparine et de 100UI/kg pour la dalteparine, (poids du début de la grossesse) avec une cible du pic de l’anti Xa (4 à 6 heures après l’injection) de1 à 1.2U/ml pour les valves, mitrale et du coeur droit et de 0.8 à 1.2 U/ml pour la valve aortique, et l’anti Xa « résiduel », >0.6U/ml.
Le TCA doit être > ou = à 2 fois le témoin, avec une surveillance de l’anti Xa ou du TCA au moins au minimum bi-mensuelle.
La localisation de la valve, son type, la présence ou non d’une FA, d’une dysfonction VG, d’antécédents de complications thrombo-emboliques jouent aussi dans la prise de décision du relais.
Pour l’accouchement :
Dans tous les cas de fi gure, les AVK sont stoppés à la 36ièmeSA. L’accouchement est programmé (Règle à respecter chez toutes les femmes sous traitement anticoagulant). Relais des HBPM ou de la calciparine par HNF (IVSE) 36h avant le déclenchement.
Arrêt HNF 4 à 6heures avant l’installation de la péridurale (en fonction de l’état du col)
Reprise HNF 6 heures après l’accouchement.
Il n’y a pas lieu d’envisager de prévention particulière de l’endocardite bactérienne.
Cardiopathies ischémiques
• L’athérosclérose, plus rare dans cette population, reste néanmoins possible surtout s’il s’agit d’une grossesse tardive ou d’une grossesse chez une diabétique. La dissection spontanée et l’embolie
coronaire sont plus fréquemment en cause.
L’étiologie spastique est essentiellement « iatrogène »liée à l’emploi de produits vasoconstricteurs lors de la délivrance.
• La prise en charge d’un infarctus ne doit en rien différer de celle de l’IDM tout venant : coronarographie et angioplastie avec antiagrégation plaquettaire (aspirine, clopidogrel) et bêta bloqueurs.
L’allaitement n’est pas recommandé sous clopidogrel.
• Une cardiopathie ischémique ne contre indique pas la grossesse en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche ou d’ischémie résiduelle.
• On recommande après un IDM, un délai de 12 mois avant de démarrer une grossesse.
Cardiomyopathies et insuffisance cardiaque
CARDIOMYOPATHIE DU POST PARTUM (CMPP)
En cause, entre autres : l’isoforme pro-apoptotique et anti-angiogénique de la Prolactine et les déséquilibres entre facteurs pro et anti angiogéniques.
Un antécédent de CMPP contre indique a priori toute nouvelle grossesse a fortiori si le VG n’a pas récupéré une fonction systolique normale.
Les facteurs de mauvais pronostic sont une FE initiale < 30% et la dilatation du VG et du VD.
L’effet bénéfique additionnel de la bromocriptine au traitement traditionnel de l’insuffisance cardiaque est démontré: (2.5mg une fois par jour pendant une semaine)
dans les formes modérées et dans les formes graves (2.5 x 2 pendant 15 jours suivis de 2.5mg par jour pendant 6 semaines).
Une anticoagulation au moins préventive doit accompagner la prescription de Bromocriptine.
Après la récupération complète de la FEVG, un traitement de 6 mois encore (médicaments du SRAA et béta-bloqueurs) est recommandé.
CARDIOMYOPATHIE DILATEE ( CD )
• Les IEC, ARA2, ARNIs et antagonistes de l’aldostérone sont formellement contre indiqués pendant toute la durée de la grossesse.
• Les béta-bloqueurs devront être poursuivis (b1 sélectifs à l’exception de l’atenolol).
• La survenue d’une décompensation cardiaque sévère pendant la grossesse justifie la césarienne d’urgence quel qu’en soit le terme.
Le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive repose sur l’utilisation des diurétiques de l’anse, mais pas plus que nécessaire (car ils peuvent compromettre la perfusion placentaire), associés si nécessaire à l’hydralazine et aux nitrés.
• Si l’insuffisance cardiaque est contrôlée, l’accouchement par voie basse peut être envisagé.
CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE (CMH)
La CMH est le plus souvent bien tolérée pendant la grossesse, au prix parfois d’une aggravation des symptômes. Les béta bloqueurs sont maintenus ou introduits. Le vérapamil constitue une alternative au traitement béta bloqueur.
L’accouchement par voie basse est le plus souvent préconisé avec une titration très prudente de la péridurale pour éviter toute hypovolémie.
Le travail en position de décubitus latéral gauche (libérant la veine cave inférieure) est recommandé ainsi que « l’accouchement facilité » c’est à dire avec utilisation large de la ventouse et des forceps.
Troubles du rythme
Les troubles du rythme sont fréquents pendant la grossesse.
Tachycardie jonctionnelle : La tachycardie jonctionnelle qui ne cède pas spontanément ou après manoeuvres vagales peut être réduite de première intention par l’injection intra-veineuse d’un bolus d’adénosine. On a le choix pour prévenir les crises entre les béta bloqueurs cardiosélectifs (à l’exception de l’aténolol), le vérapamil, la flécainide, la propafenone et le sotalol.
Le traitement préventif des crises de tachycardie dans le WPW sur la flécainide et la propafénone.
Attention, le diltiazem est tératogène chez l’animal et ne peut pas être prescrit chez la femme enceinte.
Fibrillation atriale : La cardioversion électrique pour réduire une FA est sans préjudice pour le foetus.
Rappelons que l’amiodarone est formellement contre indiquée même administrée de façon temporaire chez la femme enceinte. Il ne faut pas se précipiter sur la cardioversion, car dans les 12 à
24 heures qui suivent le passage en FA, il n’est pas exceptionnel que les patientes se régularisent sous béta bloqueurs.
Tachycardie ventriculaire : Une TV doit être réduite par choc électrique externe (CEE). Le traitement d’entretien repose sur les bêta-bloqueurs ou le verapamil.
Hypertension artérielle (HTA)
L’HTA complique 5 à 10% des grossesses et peut être à l’origine de complications potentiellement graves pour la mère et le foetus. On parle d’HTA quand la PAPs est ≥140mmHg et ou la PAD est ≥90mmHg et d’HTA sévère quand la PA est ≥ 160/110.
L’HTA est dite chronique quand elle précède la grossesse ou s’installe avant la 20SA et se poursuit après l’accouchement.
L’HTA dite gravidique s’installe après 20SA et disparaît dans les 6 semaines qui suivent l’accouchement. La prééclampsie associe une HTA gravidique et une protéinurie >0.3g/24h ou un rapport protéinurie sur créatinurie ≥ 30mg/mmol.
L’HTA chronique peut aussi se compliquer de prééclampsie. On parle alors de prééclampsie surajoutée.
Parfois, seule la guérison de l’HTA dans les semaines qui suivent l’accouchement permet de conclure entre une HTA chronique et une HTA gravidique.
La survenue d’une prééclampsie lors d’une grossesse antérieure, une maladie rénale, une maladie systémique: lupus SAPL, un diabète, une HTA chronique sont autant de facteurs de risque de prééclampsie.
En fonction du risque, le traitement préventif par aspégic 100mg 12 à 36-37 SA est proposé.
A partir de quels chiffres traiter ?
• À partir de tensions supérieures ou égales à 150/95mmHg, ou à partir de tensions supérieures à 140/90 mmHg quand il s’agit d’une HTA gravidique compliquée ou non de prééclampsie, d’une HTA chronique compliquée de prééclampsie, ou d’une HTA avec retentissement « d’organe ».
• Tous les médicaments du SRA sont contre indiqués.
Rappelons qu’il convient de traiter l’hypertension d’une femme en âge de procréer avec des anti hypertenseurs compatibles avec la grossesse.
• Sont en revanche très largement autorisés et prescrits : L’alpha méthyl Dopa, les antagonistes calciques de type dihydropyridines (nifédipine : beaucoup de données, nicardipine très largement prescrite en France) ainsi que les béta bloqueurs (labetolol). L’aténolol ne doit pas être utilisé.
Du fait de la baisse des résistances systémiques en début de grossesse, il n’est pas exceptionnel de devoir lever le pied sur le traitement d’une HTA chronique au cours du premier trimestre. Attention, le régime hyposodé n’est pas d’actualité et ce d’autant moins que l’HTA est sévère ou compliquée de prééclampsie. Un régime hyposodé pourrait compromettre encore d’avantage la perfusion foetale.
• Toute femme se présentant avec une HTA sévère ≥170/110 mmHg doit être hospitalisée.
Les antihypertenseurs sont alors souvent utilisés par voie IV de façon à pouvoir en moduler fi nement et rapidement les doses.
Il est important de ne pas faire chuter brutalement et trop bas les chiffres de pressions. La chute de la pression dans le système placentaire anormalement résistif de ces patientes peut entraîner
une baisse de perfusion placentaire très délétère pour le foetus. Le contrôle des chiffres tensionnels a juste pour but de mettre la mère à l’abri des complications des pics tensionnels trop élevés.
• Lorsque l’HTA se complique d’une prééclampsie, l’accouchement est programmé à 37SA voir plus tôt si des signes neurologiques ou des perturbations de l’hémostase apparaissent.
En fait toutes les préclampsies ne sont pas de gravité équivalente.L’échographie foetale et le Doppler des artères utérines et de l’artère ombilicale guident la prise de décision pour les obstétriciens d’un accouchement pématuré. Il faut en effet concilier le pronostic maternel et la souffrance foetale avec le retard de croissance intra utérin souvent présent. Dans les formes modérées de prééclampsie, les obstétriciens préfèrent gagner du temps sous surveillance maternelle et foetale rapprochée.
L’HTA gravidique (comme la prééclampsie) peut persister plusieurs semaines après l’accouchement et même apparaître dans la première semaine du post-partum.
Les patientes sortent de la maternité sous plusieurs antihypertenseurs et peuvent se retrouver brutalement hypotendues. Il est important de les revoir précocement pour baisser ou stopper le traitement.
• Tous les antihypertenseurs sont excrétés dans le lait mais à faible dose (à l’exception de la nifedipine et du propranolol qui sont excrétés en plus forte concentration).
• Les femmes dont la grossesse s’est compliquée d’une HTA gravidique sont susceptibles de récidiver surtout si l’HTA est arrivée tôt au cours de la grossesse.
• L’HTA gravidique doit enfi n être considérée comme un facteur de risque d’HTA chronique ou de pathologie vasculaire.
Les traitements utilisés dans la PMA ne majorent pas le risque d’HTA gravidique et d’éclampsie.
En revanche le risque est majoré en cas de grossesse par don d’ovocytes.
La maladie thrombo-embolique
L’EMBOLIE PULMONAIRE (EP )
– Le sur risque d’EP culmine en post-partum et s’estompe dans les six semaines qui suivent l’accouchement. Son diagnostic est difficile car les symptômes, dyspnée et tachycardie sont communs chez la femme enceinte.
– Les D-Dimères augmentent à chaque trimestre de la grossesse. Leur valeur prédictive positive est très faible.
– L’écho-doppler veineux est réalisé à la moindre suspicion d’EP ou de thrombose veineuse.
– L’IRM à la recherche d’une phlébite pelvienne devrait être réclamée en cas de suspicion d’EP et d’écho Doppler veineux négatif.
• Quand le doute persiste, c’est l’angio-scanner ou la scintigraphie qui permettent de conclure.
• Les investigations se font chez une patiente anticoagulée jusqu’à ce que le diagnostic soit écarté de façon certaine.
• Le traitement repose sur les HBPM en se basant surle poids du début de la grossesse, en deux injections quotidiennes (enoxaparine 1mg/kg x 2 ou dalteparine 100UI/kg X2.).
• Les nouveaux anticoagulants oraux ne sont pas autorisés pendant la grossesse.
• L’accouchement est programmé à 39 SA pour gérer au mieux l’anticoagulation :
• HBPM relayés 36 heures avant l’accouchement par de l’héparine IV elle-même stoppée 4 à 6 heures avant l’heure présumée de l’accouchement. Un TCA normal autorise la péridurale.
• Pour les patientes à plus faible risque thrombotique ou sous HBPM à visée prophylactique, on déclenche l’accouchement 24 heures après la dernière dose d’HBPM.
• On recommande l’emploi d’ocytocyne au moment de la délivrance pour limiter les complications hémorragiques.
• Les HBPM sont repris 6 heures après l’accouchement par voie basse et 12h après la césarienne en l’absence de saignement, les AVK repris deux jours plus tard et sont poursuivis 6 mois en cas d’embolie du dernier trimestre de la grossesse.
• Les AVK ne passant pas dans le lait, l’allaitement est autorisé.
• Il est conseillé pour les femmes à haut risque thrombo-embolique, de prescrire des doses d’HBPM prophylactiques adaptées au poids (enoxaparine 0.5mg/kg en une injection quotidienne).
L’accouchement par voie basse ou la césarienne sont programmés 24 heures après la dernière injection sous-cutanée.
Insistons sur le fait que la césarienne augmente considérablement le risque d’embolie pulmonaire.
L’échographie cardiaque fait partie intégrante de la procédure diagnostique devant toute suspicion d’embolie pulmonaire. En effet la cardiomyopathie du post-partum se manifeste aussi en fin de grossesse par une dyspnée et une tachycardie et son diagnostic est facilement écarté par l’échographie.
Lorsqu’une thrombose veineuse est diagnostiquée il est inutile de rechercher l’embolie pulmonaire. On a la preuve de l’existence d’une maladie thrombo-embolique qu’il faut traiter.
Pour conclure les médicaments autorisés pendant la grossesse ont été évoqués pour chaque pathologie. Je souhaite simplement ajouter que le volume de distribution plasmatique des médicaments et leur clairance rénale augmentent pendant la grossesse. En conséquence, réduire les doses de médicaments sous prétexte de la grossesse exposerait le fœtus et la mère aux effets du traitement sans que la mère ne retire de réel bénéfice de ce dernier.
En pratique il faut évaluer le bénéfice-risque du traitement, vérifier sa compatibilité avec la grossesse et en prescrire les doses adéquates.
Un tableau reprend dans les « ESC Guidelines » tous les médicaments cardiovasculaires et la sécurité de leur utilisation pendant la grossesse et l’allaitement.
* contrindication. Pour tous les médicaments non cités, les données cliniques humaines de sécurité sont manquantes ou insuffisantes.
Laure Cabanes
Hôpital Cochin, Paris
laure.cabanes@aphp.fr