Développée à partir des années 1960, la chirurgie bariatrique, ou chirurgie de l’obésité, s’est progressivement démocratisée et étendue à l’ensemble du globe. Sous la forme de techniques restrictives ou malabsorptives (qui combinent un estomac réduit en volume et une dérivation intestinale) la chirurgie bariatrique peut être proposée si l’indice de masse corporelle (IMC) est ≥ 35 kg/m² avec des comorbidités associées susceptibles d’être corrigées par la chirurgie, ou si l’IMC est > 40 kg/m². Les recommandations de la HAS nous rappellent que cette chirurgie ne doit être proposée que si le patient est en échec d’une prise en charge pluridisciplinaire nutritionnelle, diététique et psychologique d’au moins 6 mois. Cette chirurgie est très efficace lorsque les patients sont inclus dans un véritable parcours de soin, prenant en compte la phase de préparation et de détection des comorbidités jusqu’au suivi postopératoire… à vie (1).
La perte de poids espérée après chirurgie est variable suivant le type d’intervention, allant en moyenne de 15% du poids pré-opératoire pour un anneau gastrique ajustable, 25% avec une sleeve gastrectomie à 35% avec un bypass (recommandations HAS, 2009). La variabilité est forte : certains patients perdent beaucoup plus sans difficulté particulière, d’autres seront revenus au poids de départ en l’absence d’encadrement dans le suivi post-opératoire.
Le succès de ces interventions réside aussi dans le bénéfice observé sur les facteurs de risque cardiométaboliques très fréquents dans la population des patients avec une obésité sévère. Sur une cohorte prospective issue de l’Assurance Maladie, nous avons montré qu’après 6 ans de suivi, 50% des patients opérés ont arrêté leurs traitement hypolipémiants ou antidiabétiques, et, plus de 30% leurs antihypertenseurs (2,3). Par ailleurs, les données observationnelles suggèrent un bénéfice sur le risque de survenue des événements cardiovasculaires ou sur la mortalité totale et cardiovasculaire, en comparaison à des sujets avec une obésité sévère ou massive, mais non opérés.
L’indication doit être posée suivant une balance bénéfice/risque : plus la chirurgie sera efficace en termes de perte de poids, plus le risque de carences nutritionnelles sera important. Au-delà de la technicité chirurgicale et du seuil minimal d’activité, l’enjeu actuel, synthétisé récemment dans un rapport de l’IGAS (4) réside dans l’organisation du parcours de soins. En effet, des données internationales et notamment françaises indiquent que le taux de perdu de vues est très élevé à 5 ans : dépassant les 45% après sleeve, par exemple (1).
De nouveaux enjeux émergent : la question de la chirurgie chez les sujets de plus de 60 ans, la question du développement et de l’évaluation de nouvelles techniques (bypass en oméga, SADI, …), etc…
Avec un volume d’environ 60 000 interventions par an (Figure 1), la France est devenue le 3e pays au monde ayant le plus d’interventions, après les USA et le Brésil.
Les changements sont ultra rapides dans les pratiques : par exemple, la sleeve est devenue depuis 2011 la première intervention pratiquée, reléguant l’anneau gastrique ajustable au dernier rang du classement. Sur l’ensemble du territoire, la chirurgie bariatrique est réalisée pour les 2/3 dans des établissements privés.
Comme le rappelle le rapport de l’IGAS, l’enjeu va au-delà de la question du financement des parcours de soin autour de la chirurgie : il s’agit surtout de renforcer la politique de santé publique autour de la prise en charge de l’obésité : prévention, dépistage, accès aux médicaments… La labéllisation en France de 37 « Centre Spécialisé Obésité » (CSO), combinant services de médecine et de chirurgie, est un début de réponse à ce sujet de santé publique, mais il reste insuffisant. Le médecin traitant doit jouer un rôle important car si l’on considère qu’actuellement plus
de 600 000 patients ont déjà été opérés en France et qu’un suivi annuel doit être réalisé passé la 1e année, les CSO ne pourront pas sur le long terme régler la question du suivi de ce grand nombre de patients. Il faudra innover !
Sébastien Czernichow, Claire Carette, Claire Rives-Lange
Service de Nutrition (Centre Spécialisé Obésité), Hôpital européen Georges Pompidou, et Université Paris Descartes
sebastien.czernichow@aphp.fr
RÉFÉRENCES
1. Thereaux J, Lesuffl eur T, Païta M, Czernichow S, Basdevant A, Msika S, Millat B, Fagot-Campagna A.Long-term follow-up after bariatric surgery in a national cohort.Br J Surg. 2017 Sep;104(10):1362-1371.
2. Thereaux J, Lesuffl eur T, Czernichow S, Basdevant A, Msika S, Nocca D, Millat B, Fagot-CampagnaA.AssociationBetween Bariatric Surgery and Rates of Continuation, Discontinuation, or Initiation of Antidiabetes Treatment
6. Years Later.JAMA Surg. 2018 Jun 1;153(6):526-533.
3. Thereaux J, Lesuffl eur T, Czernichow S, Basdevant A, Msika S, Nocca D, Millat B, Fagot-Campagna A.Multicentre cohort study of antihypertensive and lipid-lowering therapy cessation after bariatric surgery.Br J Surg. 2018 Oct 16.
4. J. Emmanuelli, V. Maymil, P. Naves. Situation de la chirurgie de l’obésité, IGAS, Janvier 2018