Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction
Contexte et hypothèse
L’insuffisance cardiaque (IC) à FEVG préservée compte pour la moitié des tableaux d’insuffisance cardiaque et est associée à une mortalité et une morbidité certaines. Contrairement à l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée, il n’existe pas à ce jour de traitement ayant prouvé un bénéfice. L’étude PARADIGM-HF a démontré une nette diminution des taux de réhospitalisation et de mortalité cardiovasculaire chez les patients en IC avec FEVG altérée sous un traitement combinant un inhibiteur de la néprilysine avec un inhibiteur du récepteur angiotensine II versus enalapril.
Plan d’étude et traitements étudiés
FLOW-CHART
Critères de jugement
- Critère principal
Critère composite : première hospitalisation ou récurrence d’hospitalisation pour IC, décès d’origine cardiaque
- Critères secondaires
- amélioration de la classe fonctionnelle NYHA à 8 mois
- changement dans le score résumé clinique KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, questionnaire de qualité de vie) à 8 mois
- délai d’aggravation de la fonction rénale
- délai de mortalité toute cause
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
Il a été calculé que 1847 événements primaires fourniraient une puissance supérieure à 80% avec un niveau alpha bilatéral de 0,05, ce qui indiquerait une réduction du taux relatif de 19%. Le nombre ciblé d’événements serait obtenu en recrutant 4600 patients sur une période de 29 mois avec un suivi minimum de 26 mois, sur la base d’un taux de délai prévu avant le premier événement primaire de 9 événements. pour 100 années-patients.
Population
Recrutement de 4796 patients dans 43 pays et 848 centres entre juillet 2014 et décembre 2016. Les populations des deux groupes sont comparables en baseline.
Résultats
- Critère de jugement principal :
Il y a eu 894 événements primaires (690 hospitalisations pour insuffisance cardiaque et 204 décès d’origine cardiovasculaire) chez 526 patients du groupe sacubitril – valsartan et 1009 événements primaires (797 hospitalisations pour insuffisance cardiaque et 212 décès pour causes cardiovasculaires) chez 557 patients du groupe valsartan (rapport de taux, 0,87; intervalle de confiance à 95% [IC], 0,75 à 1,01; P = 0,06)
- Critères secondaires :
- Mortalité totale :
La mortalité totale est un critère secondaire de l’étude : elle est de 14.2% dans le groupe sacubitril/valsartan versus 14.6% dans le groupe valsartan.
- Analyse en sous groupe :
L’analyse en sous-groupe montre une diminution des hospitalisations pour IC et de la mortalité cardiovasculaire (critère de jugement principal) chez les femmes (0,73, 0,59-0,90) par rapport aux hommes (1,03 (0,85-1,25), P d’interaction <0,006, et chez les patients présentant une FEVG ≤ 57% (0,78, 0,64-0,85) par rapport à ceux ayant une FEVG >57% (1,00, 0;81-1,23), P=0,03.
- Evénements indésirables et tolérance :
Les patients du groupe sacubitril – valsartan étaient plus susceptibles d’avoir une hypotension (15.8% vs 10.8%, p<0.0001), mais moins susceptibles d’avoir des augmentations des taux de créatinine (créatininémie ≥ 176 µmol/L chez 10.8% vs >13.7%, p=0.002) et de potassium (hyperkaliémie >6mmol/L chez 3.1% vs 4.3%, p=0.04) par rapport au groupe valsartan.
En revanche, 14% du groupe sacubitril/valsartan ont présenté un angio-œdème contre 4% du groupe valsartan (p=0.02).
Conclusion
Chez les patients présentant une IC à FEVG préservée, il existe une réduction modeste de 13% du critère de jugement primaire (réhospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité cardiovasculaire), non significative sur le plan statistique. L’effet hétérogène du traitement en fonction de la FEVG, dans le contexte de l’efficacité reconnue du traitement dans les dysfonctions VG sévères, invite à poursuivre les études cliniques chez les patients ayant une fraction d’éjection en dessous de la normale, mais relativement peu altérée.
Caroline Chong-Nguyen (Département de cardiologie, Hôpital Bichat)