L’IRM cardiaque de stress deviendrait-elle la référence devant la FFR pour le diagnostic d’ischémie de l’angor stable ?

Théo Pezel, Service de Cardiologie,
CHU Lariboisière, Unité INSERM-UMR 942, Paris
Theo.pezel@live.fr 

Le congrès mondial de l’European Society of Cardiology (ESC) qui s’est déroulé à Paris cette année, confirme les performances indiscutables de l’IRM cardiaque de stress aux vasodilatateurs (persantine, adénosine, regadenoson) pour le diagnostic de maladie coronaire stable, mais la question de la place de cet examen dans la stratégie diagnostique reste ouverte… Nous revenons ensemble sur l’étude randomisée MR-INFORM comparant l’IRM de stress à la FFR, récemment publiée dans le New England 1.

Introduction 

Dans les recommandations, il existe deux grandes stratégies diagnostiques possibles permettant d’établir le diagnostic d’ischémie sur maladie coronaire stable afin d’orienter le traitement médical et l’éventuelle revascularisation2 :

– Soit la réalisation d’une coronarographie visualisant la présence et la répartition de la coronaropathie, étayée par une évaluation de la réserve de flux fractionnaire (FFR) afin de guider la nécessité d’une revascularisation ultérieure.

– Soit l’utilisation d’un test de stress fonctionnel non invasif, suivi d’une coronarographie pour revasculariser les patients avec un test d’ischémie positif.

Dans ce contexte, l’IRM cardiaque de stress apparait depuis plusieurs années comme l’un des tests de stress fonctionnel les plus performants ayant une excellente corrélation avec la FFR dans l’évaluation de la sévérité d’une lésion coronaire, et cela de façon supérieure aux autres tests d’ischémie (scintigraphie et échocardiographie d’effort)3,4. En effet, l’utilisation de cette technique est en pleine expansion, notamment, suite aux résultats de l’étude CE-MARC5 ayant démontré une performance diagnostique supérieure de l’IRM, comparée à la scintigraphie (respectivement AUC= 0.89 et AUC=0.74, p< 0.0001).

De plus, la valeur pronostique de l’IRM de stress a aussi été largement évaluée avec un taux d’évènements cardiovasculaires annuel moyen de 0,4 % en cas d’IRM sans ischémie, contre un taux annuel de 5,5 % en cas d’ischémie mise en évidence6.

Cependant, il n’existe que peu de données évaluant l’efficacité d’une stratégie basée sur l’IRM cardiovasculaire de stress pour guider la revascularisation coronaire par rapport à une stratégie basée sur la coronarographie.

 

Objectif de l’étude

Montrer qu’une « stratégie non invasive » de détection de l’ischémie basée sur l’IRM cardiaque de stress est au moins aussi efficace en termes d’événements cardiaques majeurs qu’une « stratégie invasive » guidée par la coronarographie avec FFR.

 

Critères d’inclusion et d’exclusion

Inclusion consécutive de tous les patients présentant un angor stable typique associé à ≥ 2 facteurs de risque cardiovasculaire ou avec un ECG d’effort positif. Les patients présentant les critères suivants étaient exclus : contre-indication classique à l’IRM de stress (asthme), fibrillation auriculaire, FEVG < 30%, pontage coronaire dans les 6 mois et insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 ml/ min.

Plan de l’étude

Étude multicentrique randomisée en ouvert de non-infériorité, comparant l’impact clinique de deux stratégies diagnostiques de détection de l’ischémie sur angor stable (Figure 1) :

– « Stratégie non invasive » guidée par l’IRM cardiaque (1,5 tesla) de stress à l’adénosine, avec indication de revascularisation si ischémie visualisée sur ≥ 2 segments (Figure 1).

– « Stratégie invasive » guidée par la coronarographie avec FFR, avec indication de revascularisation si FFR < 0,80. La FFR était systématiquement réalisée devant toute sténose ≥ 40 % si cela était techniquement faisable.

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal composite évalué à 1 an comprenait : décès, infarctus du myocarde ou revascularisation. La borne de non-infériorité fixée a priori était une différence de risque de 6 % entre les deux groupes.

 

Résultats

 Résultats sur la population

Dans cette étude multicentrique 918 patients ont été inclus à partir d’une population éligible de 16620 patients se présentant pour douleur thoracique. La population étudiée présentait un âge moyen de 62 ans avec 28% de femmes, 27 % de diabétiques et seulement 13% des patients étaient coronariens connus.

 

Résultats sur le critère principal

Une stratégie guidée par IRM de stress est non-inférieure en termes de survenue d’évènements cardiovasculaires à 1 an comparée à une stratégie invasive guidée par la FFR (15 évènements sur 421 patients (3,6%) dans le groupe IRM de stress versus 16 évènements sur 430 patients (3,7%) du groupe FFR ; différence de risque à −0,2 point de pourcentage avec IC95% = [-2,7 à 2.4]) (Figure 3)

Résultats sur les critères secondaires

Dans cette étude, 184 des 454 patients (40,5%) du groupe IRM de stress et 213 des 464 patients (45,9%) du groupe FFR répondaient aux critères de recommandation de la revascularisation (p=0,11). De ce fait, il y avait significativement moins de revascularisation coronaire dans le groupe IRM de stress que dans le groupe FFR (162 [35,7%] vs 209 [45,0%], p=0,005).

De plus sur le plan fonctionnel, le pourcentage de patients sans angor clinique à 1 an ne différait pas significativement entre les deux groupes (49,2% dans le groupe cardiovasculaire d’IRM et 43,8% dans le groupe FFR ; p=0,21).

Discussion

Les résultats de cet essai indiquent que la prise en charge guidée par IRM de stress des patients présentant un angor stable est non inférieure en termes de survenue d’évènements cardiovasculaires par rapport à l’angiographie invasive et à la FFR, bien que le taux global d’événements soit assez faible.

Il est important de souligner qu’il s’agit du premier essai à montrer que l’imagerie par IRM de stress pourrait guider la gestion des patients dans une population à haut risque avec la même efficacité que l’angiographie invasive avec FFR.

Cependant, l’une des remarques régulièrement opposée aux études sur l’IRM de stress est celle de la différence d’expertise d’un centre à l’autre compte tenu des grandes différences possibles du nombre d’examens réalisés par une équipe. Cependant, ce risque de biais effet centre était parfaitement contrôlé dans cette étude, car les auteurs avaient prévu une randomisation stratifiée sur le centre.

Enfin, aucune donnée n’existe pour suggérer que les autres tests d’ischémie non invasifs disponibles comme la scintigraphie myocardique, l’échographie d’effort, ou même la FFR-CT auraient fourni des résultats similaires comparés à la FFR. L’utilité exponentielle de l’IRM cardiaque en complément des autres modalités d’imagerie semble donc incertaine avec une rentabilité de cette stratégie qui reste à examiner.

 

Conclusion

Pour le diagnostic de maladie coronaire chez un patient avec angor stable, la stratégie guidée par IRM de stress fait au moins aussi bien qu’une stratégie invasive guidée par FFR en termes de survenue d’évènements cardiovasculaires à 1 an et d’absence de récidive d’angor, tout en diminuant significativement le nombre de coronarographies réalisées ainsi que de revascularisations coronaires.

Devant ces résultats, plusieurs experts évoquent déjà la « place nouvelle de l’IRM de stress comme le nouveau gold standard de l’évaluation fonctionnelle de la maladie coronaire stable ».

 

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt

RÉFÉRENCES
  1. Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, Bettencourt N, Shah AM, Hussain ST, et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med. 20 2019;380(25):2418-28.
  2. Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet J-P, Cremer J, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 1 oct 2014;35(37):2541-619.
  3. Takx RAP, Blomberg BA, El Aidi H, Habets J, de Jong PA, Nagel E, et al. Diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging compared to invasive coronary angiography with fractional fl ow reserve meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. janv 2015;8(1).
  4. Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR, Norgaard BL, Zarins CK, Knaapen P, et al. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose ischaemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional fl ow reserve as a reference standard: a meta-analysis. Eur Heart J. 01 2017;38(13):991-8.
  5. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, Brown JM, Nixon J, Everett CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet Lond Engl. 4 févr 2012;379(9814):453-60.
  6. Hendel RC, Friedrich MG, Schulz-Menger J, Zemmrich C, Bengel F, Berman DS, et al. CMR First-Pass Perfusion for Suspected Inducible Myocardial Ischemia. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(11):1338-48.
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