International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches
Contexte et hypothèse
Plus de 10 ans après l’essai COURAGE, l’essai ISCHEMIA explore à nouveau la question des bénéfices de l’angioplastie percutanée face au traitement médical chez les individus porteurs d’une maladie coronaire stable. Sponsorisé par le NIH ($100 million), et débuté il y a environ 10 ans, l’essai ISCHEMIA mené par Judith Hochmann explore à nouveau cette question à l’ère de l’angioplastie moderne, des nouveaux stents actifs et de la voie radiale : chez des patients avec une ischémie myocardique au moins modérée, il y a-t-il un bénéfice à effectuer une stratégie invasive comprenant une potentielle revascularisation en plus du traitement médical ? Pour répondre à cette question, l’essai ISCHEMIA contourne le biais des essais précédents : randomisation avant la procédure invasive, seuil d’ischémie documenté, utilisation de stents actif, évaluation guidée par FFR si nécessaire, et inclusion des patients tritronculaires et du traitement par pontage aorto-coronaire.
Critères d’inclusion
– Patients âgés de 21 ans ou plus
– Ischémie modérée ou sévère, défi nie par, soit :
1. Scintigraphie myocardique : 10 % ou plus d’ischémie myocardique.
2. Echographie de stress : Hypokinésie ou akinésie de 3 segments ou plus.
3. IRM de stress : 12 % ou plus de myocarde ischémié, ou trouble de la cinétique intéressant 3 segments ou plus.
4. Stress test : sus décalage du segment ST supérieur ou égal à 1.5 mm dans au moins 2 dérivations, ou dépression du segment ST de plus de 2 mm ST dans une dérivation avec apparition d’une angine de poitrine pour un effort inférieur à 7 METs with angina.
Critères d’exclusion
– Sténose du tronc commun ≥50%
– Insuffisance cardiaque NYHA III à IV
– Angine réfractaire au traitement médical
– FEVG inférieure à 35 %
– Syndrome coronarien aigu dans les 2 mois
– Antécédent de pontage ou angioplastie dans l’année
– Patient avec un débit de filtration glomérulaire ou dialysé.
Plan d’étude et traitements étudiés
Essai multicentrique et multinational (320 sites dans 37 pays), randomisé en ouvert, au moment du diagnostic de l’ischémie, chez des patients avec une maladie coronaire stable et une ischémie modérée à sévère. La randomisation s’effectuait en parallèle entre les stratégies suivantes :
– traitement médical optimal et une stratégie invasive seulement dans le cas d’un échec du traitement médicamenteux.
– un traitement médical optimal avec une stratégie invasive d’emblée pouvant mener à une angioplastie coronaire ou un pontage aorto-coronaire.
– 75 % des patients ont passé un coroscanner pour s’assurer de l’équilibre des lésions entre les 2 groupes.
Critères de jugement
- Critère principal : critère de jugement composite association décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde spontané ou périprocédural (défi nition selon les critères de SCAI), angor instable, insuffisance cardiaque ou arrêt cardiaque ressuscité.
- Critères secondaires : critères individuels du critère composite. Angine de poitrine selon le questionnaire SAQ-7. Qualité de vie (autre sous-étude d’ISCHEMIA).
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
En estimant un taux événements de 14 % à 4 ans, un nombre de 5179 patients permettait de détecter une différence de 18.5 % du critère de jugement principal avec une puissance de 80 %. L’analyse statistique pré-spécifiait une analyse en intention de traiter, avec un modèle de Cox ajusté sur les variables confondantes.
Population
Entre 2012 et 2019, 5179 patients ont été recrutés dans 320 centres de 37 pays. La moyenne d’âge était de 64 ans, il y avait 24 % de femmes. Notant que, 42 % des patients étaient diabétiques, et 90 % avaient un historique d’angine de poitrine. L’ischémie était sévère chez 54 % de patients et modérée chez 33 %. Un patient sur 2 avait 3 vaisseaux ou plus atteints d’une sténose de 50 %,
comprenant dans 87 % la coronaire intraventriculaire antérieure (tableau). Parmi les patients du groupe invasif, 80 % avaient des lésions coronaires qui ont entraîné une revascularisation (angioplastie dans 74 % des cas, pontage aorto-coronaire dans 26 % des cas).
Parmi les patients du groupe médical en première intention, une revascularisation a finalement été effectuée chez 23 % des patients à 4 ans.
Résultats
- Critère de jugement principal : A 4 ans, il n’y avait pas de différence (ajusté HR : 0.93 (0.80 ; 1.08), p=0.34) entre le traitement médical optimal seul et le traitement médical associé à une stratégie invasive dans la survenue du critère de jugement composite associant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde spontané ou périprocédural (SCAI définition), angor instable, insuffisance cardiaque ou arrêt cardiaque ressuscité (figure). Notons que, les courbes de survie se croisent à 6 mois : tendance non significative envers plus événements dans le bras invasif dans les 6 premiers mois, qui s’inverse ensuite pour un surplus non significatif d’évènements dans le bras conservateur (figure).
Critères secondaires : Il n’y avait pas de différence dans la survenue des décès cardiovasculaires ou infarctus du myocarde (HR ajusté : 0.90 (0.77 _ 1.06), p=0.21, ni dans le taux de décès cardiovasculaires (HR ajusté 0,87 (0,66 – 1,15), p=0,33). Lorsqu’on analyse la survenue d’infarctus du myocarde dans leur globalité (périprocéduraux et spontanés), il n’y avait pas de différence dans les 2 stratégies (HR ajusté 0,92 (0,76 – 1,11), p=0,38). Lorsque seuls les infarctus spontanés étaient pris en compte, on notait une supériorité du groupe invasif associé à moins d’évènements que le groupe médical seul (HR ajusté 0,67 (0,53 – 0,83), p<0,01). Évaluation de l’angine de poitrine (SAQ-7) : le bras invasif était supérieur au bras conservateur pour la disparition des symptômes angineux avec un patient soulagé pour 3 patients traités. Mortalité totale. Il n’y avait pas de différence dans la mortalité toute cause entre les deux stratégies (HR ajusté = 1,05 (0,83 – 1,32), ni dans la mortalité cardiovasculaire (HR ajusté 0,87 (0,66 – 1,15), p=0,33. Analyses de sous-groupes. L’absence de différence entre les deux stratégies était persistante dans toutes les catégories d’âge, chez les hommes comme chez les femmes, et chez les individus avec une ischémie sévère comme modérée.
Evénements indésirables et tolérance. Il n’y a pas eu de différence dans le taux d’AVC ischémique entre les deux groupes (HR ajusté 1,22 (0,79, 1,88), p=0,36).
Conclusion
La conclusion globale de l’essai clinique ISCHEMIA est la suivante : chez un patient avec une maladie coronaire stable et une ischémie modérée à sévère, une stratégie invasive directe ne réduit pas les événements cardiovasculaires majeurs comparée à une stratégie médicale optimale seule. La coronarographie suivie d’une revascularisation directe n’a pas réduit le nombre de décès. Dans les 6 premiers mois, on note des résultats influencés par le taux d’infarctus périprocéduraux, défavorisant le bras invasif.
Au-delà de 6 mois, on note un taux d’infarctus spontané réduit dans le bras invasif – à interpréter avec prudence puisque critère de jugement secondaire d’un essai négatif. Enfin, la réduction des symptômes était nettement supérieure dans le bras invasif par rapport au bras médical – ainsi que la qualité de vie (sujet d’une autre sous étude). Que retenir ? Il faut discuter avec ces patients et leur présenter les données clairement : il n’y a pas de sur-risque à essayer un traitement médical bien conduit avant de déclencher une procédure invasive, en particulier chez des patients à haut risque d’infarctus péri-procéduraux et autre complications. Chez les patients très symptomatiques de leur angine de poitrine, il faut leur indiquer que le traitement invasif a plus de chance de les soulager. Enfin, il faut préciser que les deux stratégies sont équivalentes pour leur pronostic cardiovasculaire, avec un sur-risque d’infarctus périprocédural initial dans le bras invasif, et un
sur-risque d’infarctus spontané sur le plus long terme avec une stratégie médicale unique.
Michel Zeitouni, Cardiologue Pitié Salpêtrière et Action Coeur
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts relatifs à cet article.