STRENGTH
The Long-Term Outcomes Study to Assess Statin Residual Risk with Epanova in High Cardiovascular Risk Patients with Hypertriglyceridemia
Étude du devenir à long terme sous Epanova des patients hypertriglycéridémiques à haut risque cardiovasculaire traités par statines
Contexte et hypothèse
Les études d’observation montrent une corrélation inverse entre la consommation d’aliments riches en oméga-3 et les événements cardio-vasculaires. Les données des essais randomisés de supplémentation sont discordantes, mais la plupart ont utilisé de relativement faibles doses d’oméga-3. Les essais JELIS et REDUCE-IT ont montré des effets favorables avec de fortes doses d’EPA purifié. Le but de l’essai a été d’évaluer l’intérêt de la prescription d’oméga-3 à forte dose chez des patients à haut risque cardio-vasculaire.
Principaux critères d’inclusion et d’exclusion
– Adultes avec maladie cardio-vasculaire (prévention secondaire), hommes diabétiques de plus de 40 ans, femmes diabétiques de plus de 50 ans avec au moins un facteur de risque supplémentaire, prévention primaire chez des personnes à haut risque (hommes de plus de 50 ans ou femmes de plus de 60 ans avec antécédents familiaux précoces, tabagisme, CRP de plus de 2 mg/l, insuffisance rénale ou score calcique > 300).
– Traitement par statines obligatoire ; LDL < 1,00 g/l ou traitement par statine à dose maximale, et dyslipidémie athérogène (triglycérides entre 1,80 et 5,00 g/l, et HDL < 0,43 g/l pour les hommes et < 0,47 g/l pour les femmes).
– Exclusion : événement cardio-vasculaire ischémique de moins de 30 jours, consommation d’oméga-3, utilisation de fibrates ou de traitements pour perte de poids
Plan d’étude et traitements étudiés
Essai randomisé en double aveugle comparant oméga-3 (4 g/j) ou comprimé similaire contenant de l’huile de maïs.
Critères de jugement
Critère principal : décès CV, infarctus du myocarde, AVC, revascularisation myocardique ou hospitalisation pour angor instable.
Critères secondaires :
– décès CV, infarctus du myocarde, AVC, revascularisation myocardique ou hospitalisation pour angor instable (chez les patients ayant une maladie cardio-vasculaire connue)
– décès CV, infarctus du myocarde, AVC dans la cohorte totale et dans la population avec maladie cardiovasculaire
– décès cardiaque, infarctus et revascularisation myocardique dans la cohorte globale et dans la population avec maladie cardio-vasculaire
– décès cardio-vasculaire dans la population globale et dans la population avec maladie cardio-vasculaire
– décès toutes causes dans la population globale et dans la population avec maladie cardio-vasculaire
Critères tertiaires : survenue d’événements thrombotiques, d’une fibrillation atriale ou survenue d’une insuffisance cardiaque.
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
Interruption prématurée de l’étude
Les résultats ont été évalués selon une analyse hiérarchique des critères de jugement.
Un échantillon cible de 13 000 patients, avec la survenue de 1600 événements donne une puissance de 90 % pour apprécier une baisse de 15 % des événements avec le traitement actif. En supposant un taux annuel d’événements de 4 % dans le groupe contrôle, une durée de suivi de 4,5 ans était attendue. Début 2020, après l’analyse de 1 384 événements, l’étude a été interrompue pour futilité sur recommandation du DSMB, avec une durée de suivi médiane de 42 mois.
Population
Recrutement de 13 078 patients dans 675 centres de 22 pays, entre octobre 2014 et juin 2017.
Résultats
Critère de jugement principal
Survenue chez 12,0 % des patients ayant reçu des oméga-3 et 12,2 % de ceux ayant reçu l’huile de maïs (HR 0,99, IC 95 % 0,90-1,09)
Critères secondaires et tertiaires : Aucun des critères secondaires ne diffère entre les deux groupes. La survenue d’une fibrillation atriale (critère tertiaire) est plus fréquente sous oméga-3.
Mortalité totale
La mortalité globale est similaire dans les deux groupes (5,7 % vs 5,1 %) avec taux d’incidence annuelle de 1,59 sous oméga-3 et 1,41 sous huile de maïs.
Analyses de sous-groupes
Les résultats sont homogènes pour la plupart des sous-groupes, notamment en fonction de l’existence d’une maladie cardio-vasculaire connue lors de l’inclusion dans l’étude, ou en fonction du niveau des triglycérides.
Paramètres biologiques
Les triglycérides baissent plus sous oméga-3 (-19,0 % vs -0,9 %, P < 0,001), de même que la CRP (-20,0 % sous oméga-3 vs -6,3 % avec l’huile de maïs). Le LDL augmente légèrement sous oméga-3 et baisse légèrement sous huile de maïs (+1,2 % vs -1,1 %, P < 0,001).
Effets secondaires
Des effets secondaires sont plus fréquemment retrouvés sous oméga-3 (22,2 % vs 12,9 %, P<0,001), avec plus d’effets secondaires gastro-intestinaux (24,7 % vs 14,7 %).
Conclusion
Chez les patients à haut risque cardio-vasculaire avec hypertriglycéridémie modérée traités par statines, la prescription de fortes doses d’oméga-3 ne diminue pas la survenue d’événements cardio-vasculaires parrapport au contrôle (huile de maïs).
Commentaire
Ces résultats sont à première vue contradictoires avec ceux de l’étude REDUCE-IT, qui avait montré un bénéfi ce franc de la prescription d’EPA purifi ée dans une population à haut risque. Par rapport à l’EPA purifi ée utilisée dans REDUCEIT, les taux sanguins augmentent moins dans le groupe traité, bien qu’on puisse en constater une augmentation très nette (+269 %). Le comparateur utilisé dans REDUCE-IT (huile minérale) était cependant différent, et peut-être pas neutre en termes d’effets cardio-vasculaires (la CRP a augmenté de 30 % dans le groupe contrôle de REDUCE-IT). Quoi qu’il en soit, les résultats de STRENGTH n’encouragent pas à prescrire des oméga-3 associant EPA et DHA, même à forte dose, à des fi ns de prévention cardio-vasculaire dans les populations à haut risque. Il faut noter que même les patients ayant des taux nettement élevés de triglycérides (> 3,00 g/l) ne bénéficient pas du traitement.
Nicolas Danchin, HEGP, Paris