RIVER
Rivaroxaban Versus Warfarin In Patients With Atrial Fibrillation and Bioprosthetic Mitral Valves.
Rivaroxaban versus Warfarine chez les patients en fibrillation atriale et ayant eu une bioprothèse mitrale.
Contexte et hypothèse
Les données sur les anticoagulants directs utilisés chez les patients en fibrillation atriale et ayant eu une bioprothèse mitrale sont peu nombreuses, essentiellement issues de petits sous-groupes des études ARISTOTLE (31 patients) et ENGAGE-TIMI 48 (131 patients). Le but de l’essai a été de comparer l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban par rapport à la warfarine chez des patients en fibrillation atriale avec une bioprothèse mitrale.
Principaux critères d’inclusion et d’exclusion
– Patients adultes avec FA paroxystique, permanente ou persistante ou flutter ayant une bioprothèse mitrale (implantée depuis ≥ 48 heures) et nécessitant un traitement anticoagulant
– Exclusions : thrombus ou tumeur intracardiaques, endocardite, HTA non contrôlée, hémorragie interne ou pathologie à risque hémorragique ; AVC de moins de 3 mois, événement thrombo-embolique artériel ou veineux de moins de 2 semaines ; anémie < 7,5 g/dl, aspirine > 100 mg ou double antiagrégation dans les 5 jours précédant la randomisation, clairance de la créatinine < 30 ml/min, pathologie hépatique ou ALAT > 3 fois la normale
Plan d’étude et traitements étudiés
Essai de non-infériorité randomisé ouvert avec adjudication des événements en aveugle. Comparaison de la warfarine (dose ajustée pour un INR cible entre 2 et 3) et du rivaroxaban 20 mg (15 mg si clairance entre 30 et 49 ml/min).
Critères de jugement
Critère principal : décès, événements CV majeurs (AVC, AIT, thrombose de valve, embolie systémique, hospitalisation pour insuffi sance cardiaque) ou hémorragie majeure à 12 mois
Critères secondaires :
– critère d’efficacité : décès CV ou événements thromboemboliques
– événements hémorragiques
– critères individuels du critère principal
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
Le critère de jugement retenu pour l’analyse statistique est la différence dans le délai de survenue des critères de l’étude.
Un échantillon cible de 1 000 patients permet de détecter une différence de 8 jours dans l’apparition des événements du critère principal, avec un taux attendu d’événements de 14,5 % dans le groupe warfarine, et un hazard ratio de 0,79, le tout pour un risque alpha à 0,05 et une puissance de 80 %.
Population
Recrutement de 1005 patients dans 49 centres au Brésil, entre avril 2016 et juillet 2019.
Résultats
Critère de jugement principal :
La différence de délai de survenue d’un élément du critère principal entre les deux groupes est de 7,4 jours (IC 95% : -1,4 à 16,3), en faveur du rivaroxaban (347,5 jours) par rapport à la warfarine (340,1 jours), P<0,001 pour la non-infériorité, P=0,10 pour la supériorité. Dans l’analyse per protocole, la différence est de 9,6 jours (IC 95 % 2,2 à 16,9).
Critères secondaires :
Le critère décès CV ou événement thombo-embolique est noté chez 3,4 % des patients du bras rivaroxaban, contre 5,1% dans le bras warfarine (HR 0,65, IC 95 % 0,35-1,20). L’incidence des AVC est de 0,6 % sous rivaroxaban, et 2,4 % sous warfarine (HR 0,25, IC 95 % 0,07-0,88).
Les saignements majeurs sont observés chez 1,4 % du groupe rivaroxaban et 2,6 % du groupe warfarine (HR 0,54, IC 95 % 0,21-1,35).
Mortalité totale :
La mortalité globale est similaire dans les deux groupes avec un délai de survenue de 357,8 jours dans le bras rivaroxaban contre 357,2 jours dans le bras warfarine (4 patients dans chaque groupe).
Analyses de sous-groupes
Les résultats sont homogènes pour la plupart des sous-groupes, notamment en fonction de l’âge, du sexe, ou de la co-prescription d’antiagrégants. Les résultats apparaissent meilleurs pour le rivaroxaban dans le sous-groupe (restreint) des patients ayant eu leur remplacement valvulaire dans les 3 mois précédant la randomisation.
Conclusion
Chez les patients en fibrillation atriale ayant une bioprothèse mitrale, le rivaroxaban est non-inférieur à la warfarine pour ce qui est du délai de survenue d’un événement clinique majeur.
Commentaire
Ces résultats sont intéressants car ils viennent conforter le bon sens clinique, qui laissait supposer que les résultats des anticoagulants directs chez les patients en fibrillation atriale ayant une bioprothèse seraient finalement assez semblables à ceux des patients en fibrillation sans bioprothèse. On ne peut pas extrapoler formellement les résultats de RIVER aux patients ayant une bioprothèse aortique, mais il y a peu de chances que la situation diffère réellement chez eux. En revanche, il n’est évidemment pas possible d’extrapoler aux patients ayant une prothèse valvulaire mécanique.
Nicolas Danchin, HEGP, Paris