Syndrome Coronarien Aigu et après… Des données de registre à la perception des patients
On dénombre environ 120 000 SCA chaque année en France.1 Dans l’heure qui suit l’apparition du SCA on enregistre environ 10 % de décès. Dans les registres français d’infarctus, la mortalité hospitalière (patients admis à l’hôpital, ne prenant pas en compte les morts avant d’arriver à l’hôpital) était de 8,2 % en 1995, 5,4 % en 2005, 3,4% en 2010 et 2,6 % en 2015 2 . Ces chiffres sont cependant sous-estimés car ils ne concernent que les patients admis en unité de soins intensifs.
La prise en charge au stade aigu a donc fait des progrès majeurs grâce au recours plus rapide aux structures d’urgence et grâce également à la prise en charge interventionnelle précoce ; ainsi, en 2015, la mortalité hospitalière est de 15,7 % chez les patients n’ayant pas eu de coronarographie, contre 2,2 % chez ceux ayant eu une stratégie invasive. A un an, la mortalité est de 7,4 % en 2015. Elle était de 18,9 % en 1995, de 13,2 % en 2005 et de 9,4 % en 2010. Ainsi, actuellement, la mortalité est plus importante entre la sortie de l’hôpital et un an qu’en phase hospitalière ; en 2015, 2,6 % en phase hospitalière et 5 % après la sortie de l’hôpital.
C’est dire à quel point une prise en charge optimale dès la sortie de l’hôpital est nécessaire. Et cette prise en charge implique la participation active des patient(e)s. Notre connaissance de l’infarctus du myocarde en France a largement été améliorée notamment grâce à des études et des registres notamment USIK, USIC 2000 et FAST-MI 2,3. Pour autant, peut-on estimer que l’amélioration pronostique observée s’accompagne, au sein de la population, d’une meilleure connaissance de la maladie, de sa prise en charge et de son pronostic ? Nous avons voulu estimer et tenter d’évaluer le gap entre les données recueillies dans un registre « académique » et les perceptions des patients. Dans ce but, nous avons réalisé avec Ipsos France une enquête qualitative auprès d’un échantillon de 163 patients ayant présenté un SCA au cours des 3 à 36 derniers mois, ces patients ayant été sélectionnés dans le panel Ipsos. A cette cohorte ont été rajoutés 12 patients ayant également eu un SCA, en vue d’entretiens individuels qualitatifs. Nous avons pu grâce à cette enquête évaluer la manière dont les patients perçoivent leur maladie, à la lumière des informations qui leur sont délivrées. Nous avons pu également apprécier les modalités de prise en charge de ces patients à la suite de l’épisode aigu. Forts de ces données nous avons identifié dans l’enquête Ipsos et dans FAST-MI, les informations communes afin de pouvoir les comparer.
Les données de FAST-MI 2015
Dans le registre les femmes représentent 27,5 % de la population étudiée, 31 % des sujets sont célibataires. En termes d’âge, 7 % ont moins de 45 ans, 29,5 % ont entre 45 et 59 ans et 64 % ont 60 ans et plus. Parmi ces patients 54 % sont retraités, ce qui n’a rien de surprenant compte tenu de la prépondérance des plus de 60 ans. On dénombre 28 % de sujets en activité, 3 % de chômeurs, 3 % de patients en longue maladie. Un historique d’hypertension existe chez 53 %, un diabète chez 22%, 35 % sont fumeurs actifs, 23 % ont des antécédents familiaux et 44 % ont une hyperlipidémie ou reçoivent un traitement hypolipémiant. A noter que
18 % des patients inclus dans le registre avaient des antécédents d’infarctus avant l’épisode actuel. Le mode de prise en charge des patients apparaît comme un élément important pour le pronostic. Ce mode de prise en charge conformément aux recommandations européennes dépend du type de syndrome coronarien aigu, avec ou sans élévation du segment ST (infarctus ST+ 49,5 % / infarctus ST50,5 %)4,5. De manière globale, en cas de douleurs thoraciques suspectes 18 % des patients contactent en premier lieu leur médecin traitant ou un cardiologue. Ils font appel au SAMU ou aux pompiers dans 42 % des cas. Enfin 30 % vont d’emblée aux urgences d’un hôpital. On peut affiner les chiffres selon le type de syndrome coronarien aigu en notant que lorsqu’il s’agit d’un SCA ST+, dont les symptômes apparaissent généralement plus inquiétants, 51 % des sujets font appel aux numéros d’urgences (SAMU-Pompiers).
Quel que soit le mode d’arrivée à l’hôpital, 55 % des sujets sont pris en charge aux urgences alors que 22 % sont d’emblée amenés en salle de cathétérisme et 22 % dans un service de soins intensifs. En cas de SCA ST+ ce sont 39 % des patients qui vont directement en salle de coronarographie. Quand les patients sont admis en premier recours dans un centre hospitalier n’ayant pas de service de cardiologie ou n’ayant pas de salle de coronarographie, ils sont alors transférés vers un centre mieux équipé. Dans ce cas de figure le transfert s’effectue directement vers une salle de cathétérisme dans 36 % des cas (60 % pour les SCA ST +) et vers un service de soins intensifs dans 58 % des cas. La durée moyenne d’hospitalisation rapportée dans FAST-MI 2015 est de 7 jours dont 4,4 jours en unité de soins intensifs.
A la sortie de l’hôpital 65 % des sujets ont une prescription de réadaptation, 42 % en ambulatoire et 25 % en « internat » dans un centre.
En termes de traitement hypolipémiant dans FAST-MI 2015, 76 % des patients ont une dose de statine forte ou moyenne à la sortie ou une association statine/ ézétimibe (3 %). Par comparaison, ces chiffres étaient de 32 % en 2005, 75 % en 2010. Si on ne considère que les fortes doses de statines, elles étaient prescrites à 13 % des patients en 2005, 48 % des patients en 2010 et 47 % en 2015. Le premier taux de LDL Cholestérol évalué pendant la période de suivi après l’hospitalisation est < 0,70 g/L dans 37,5 % des cas en l’absence de réadaptation, 44 % si une réadaptation a été proposée. Ce taux est < 0,55 g/L, conformément aux dernières recommandations européennes portant sur la prise en charge des dyslipidémies 6 , respectivement dans 16 et 19 % des cas. A 1 an, on retrouve 39 % de fumeurs en l’absence de réadaptation contre 34 % si une réadaptation a été proposée.
De manière générale, à la question simple « comment vous sentez-vous ? » posée pour évaluer l’état de santé subjectif global, 70 % des sujets répondent se sentir bien ou très bien, 1 an après leur syndrome coronarien aigu, 3 % ne vont pas bien ; 18% se sentent très bien quand une réadaptation a été prescrite, contre 15 % quand cela n’a pas été le cas. De même, rien n’indique que la prescription d’une statine à la sortie de l’hôpital soit corrélée à un moindre bien-être subjectif : 71 % des patients sous statines se sentent bien ou très bien (72 % des patients ayant un traitement hypolipémiant maximal), contre 59 % de ceux n’ayant pas eu de statines à la sortie.
Les données de l’enquête
L’enquête réalisée auprès des 163 patients comporte des données différentes de celles explorées par le registre FAST-MI certaines de ces données peuvent néanmoins faire l’objet de comparaisons. Globalement, les patients de l’enquête sont plus jeunes, avec une proportion de femmes plus élevée, et plus souvent encore en activité professionnelle. Ainsi l’enquête a inclus 39 % de femmes. Les patients célibataires représentent 30 %. En termes d’âge, 14 % ont moins de 45 ans, 42 % ont entre 45 et 59 ans et 44 % ont 60 ans et plus. On dénombre 40 % de sujets inactifs, 41 % sont issus de professions et catégories socio-professionnelles plutôt supérieures avec 56 % des sujets ayant un niveau supérieur au baccalauréat. A noter que 15 % de ces patients avaient présenté plusieurs évènements coronariens dans les 36 mois. Le dernier épisode était survenu pour 50 % des sujets dans les 13 à 36 mois précédant l’enquête, entre 3 et 6 mois pour 21 % et 7 à 12 mois pour 29 %. Parmi les facteurs de risque identifiés par les patients comme potentiellement responsables de leur SCA, 49 % citent le tabac et 52 % l’hypercholestérolémie 42 %
l’HTA, et le diabète pour 25 %. Le stress est cité par 18 patients.
Lorsque les premiers symptômes apparaissent 47 % des sujets font appel à un numéro d’urgence, (SAMU 22 % – pompiers 25 %), 26 % contactent leur médecin traitant ou un cardiologue, 12 % se rendent directement aux urgences d’un hôpital et 11 % contactent un proche. La durée moyenne d’hospitalisation est de 5,8 jours. On note que 32 % des patients de moins de 60 ans sont pris en charge en hospitalisation de jour, chiffre qui paraît surprenant et correspond sans doute à des formes mineures de SCA.
Un programme de réadaptation est suivi par 45 % des sujets. Ce pourcentage est de 48 % pour les moins de 60 ans, il est de 53 % quand le syndrome coronarien aigu date de 3 à 6 mois. On relève que 17 % des patients n’auraient pas été informés de la possibilité d’une réadaptation tandis que 16 % ont trouvé inutile d’y recourir. Parmi les raisons invoquées pour expliquer l’absence de recours à la réadaptation figure la distance entre le domicile et le centre, seuls 34 % des sujets ayant été informés de la liste de ces centres ! Certains se plaignent d’un manque d’information, une convocation pour la réadaptation leur étant envoyée secondairement sans plus d’explication. Au moment de l’enquête, 69 % des patients vont bien ou très bien, 6 % estiment aller mal. Il faut bien évidemment prendre en considération le nombre limité de patients ayant été inclus dans l’enquête Ipsos.
Si on compare les deux populations étudiées (Tableau 1), on note des différences importantes mais aussi des points communs intéressants.
Ainsi l’enquête Ipsos comporte un pourcentage plus élevé de femmes (39 vs 27,5 %), bien que les patients soient en moyenne plus jeunes avec une part de plus de 60 ans moins élevée (44 vs 64 %). En corollaire, 60 % des sujets sont en activité contre 28 % dans FAST-MI. Sur la période étudiée 15 % des sujets de l’enquête ont présenté plusieurs évènements coronariens ; dans FAST, le taux de patients ayant présenté plusieurs évènements était de 18 %. En termes de prise en charge on constate que 47 % vs 42 % des patients font appel à un numéro d’urgence en première intention ce qui reste bien entendu très insuffisant. La durée d’hospitalisation n’est que très peu différente entre les deux populations, elle est logiquement plus courte dans l’enquête (5,8 vs 7 jours) compte tenu de la différence d’âge moyen. Les taux de réadaptation paraissent très nettement différents entre les 2 groupes, 45 % de programmes suivis dans l’enquête et 65 % de prescription dans FAST. Cela pourrait encore une fois paraître logique compte tenu du taux de sujets en activité, pour autant le chiffre de 65 % dans FAST-MI correspond aux patients pour lesquels une réadaptation a été proposée ; on ne sait pas combien d’entre eux ont réellement fait un séjour en réadaptation. D’ailleurs, le taux d’utilisation effective de la réadaptation reste nettement inférieur à 50 % dans les différentes études publiées. Ainsi dans une étude bordelaise publiée en 2016, portant sur 456 patients ayant présenté un SCA, une réadaptation a été proposée à 48,2 % des sujets mais 21,8 % ne l’ont jamais débutée7.
De manière générale, et malgré les différences importantes de
population, les taux de bien-être dans les suites du SCA sont identiques puisque 69 et 70 % de sujets déclarent
aller bien ou très bien sans que l’on puisse préciser cette notion de bien être.
En ce qui concerne les données de prise en charge du risque lipidique, on note dans FAST-MI que le taux de patients traités après un SCA par de fortes doses de statine ne dépasse pas 47 % en 2015 et qu’il n’a pas évolué par rapport à 2010. De même la prescription de statines à la sortie, toutes doses confondues était de 91,1 % en 2010 et 91,5 % en 2015, une absence de progression qui pourrait être liée à la polémique médiatique ayant entouré l’utilisation des statines en France. On n’est ainsi pas surpris du faible taux de patients atteignant les cibles recommandées, celles des recommandations 2016 et a fortiori des recommandations 2019 de l’ESC. On ne dispose pas de ce chiffre dans l’enquête patients mais on note que 60 % des sujets avaient été suivis pour une hypercholestérolémie avant l’évènement, 41 % prenaient un traitement, 10 % l’avaient arrêté et 9 % n’avaient pas été traités.
Dans l’enquête, si le cardiologue communique sur le traitement médical en général et sur le traitement hypocholestérolémiant (dans 46% des cas), c’est le médecin généraliste qui abordera plus volontiers les mesures hygiéno-diététiques (41% des cas). Les effets secondaires liés au traitement sont abordés dans 30% des cas par le cardiologue, 21% par le médecin généraliste. Au bout du compte, 39% des patients estiment avoir une prise médicamenteuse trop importante, ce qui traduit certainement un manque crucial d’information.
Sans aborder ici les dimensions psycho-sociales, ces différentes données renforcent la conviction que la prise en charge des patients doit être optimisée après un SCA. Dans une étude parue en 2010, après avoir considéré la qualité de l’hospitalisation et l’adhérence aux recommandations, il apparaît que le niveau de satisfaction des patients est corrélé à la mortalité hospitalière, avec une relation toute particulière aux soins infirmiers8 . De la même manière le niveau de satisfaction est inversement corrélé avec les taux de réadmission à 30 jours.9
Les recommandations portant sur les objectifs lipidiques ne sont pas suffisamment appliquées dans FAST-MI, elles ne le sont certainement pas dans une plus forte proportion dans la population de l’enquête Ipsos ce qui paraît cohérent avec les autres études publiées. Ainsi dans EUROASPIRE V10, à 6 mois au moins de l’hospitalisation pour SCA, le traitement hypocholestérolémiant avait été réduit ou arrêté dans 20,8% des cas, il avait été initié ou renforcé chez 11,7% des sujets. L’arrêt ou la réduction de ce traitement était rapporté dans 15,8 % à une intolérance et dans 36,8% à l’avis du médecin. Au total, moins de 50% des patients sont traités par une statine de forteintensité dans les suites d’un SCA et 71 % ont un taux de LDL > 0,70 g/L. Dans l’étude DA VINCI 11 menée dans 18 pays européens, parmi les sujets en prévention secondaire, dont 985 coronariens, 51% reçoivent une statine de forte intensité, l’association à un traitement par ézétimibe ne concerne pas plus de 9% des patients. La cible de LDL Cholestérol < 0,70 g/L telle qu’elle était fixée par l’ESC en 2016 est atteinte dans 44 % des cas, celle de 2019 < 0,55 g/L ne l’est que chez 20% des sujets coronariens. Dans l’étude DYSIS II publiée en 201712, parmi les 468 patients avec un SCA, 59,2% recevaient de traitement hypolipémiant à l’admission à hôpital. Les statines étaient utilisées chez 96,6 % des patients à la sortie de l’hospitalisation et chez 95,1% (310/326) lors du suivi à 120 jours ; 29,2% de patients sous traitement avaient atteint l’objectif de LDL-C inférieur à 1,8 mmol/L (0,70 g/L). Des données récentes présentées au dernier congrès de l’ESC 13, montrent qu’après un SCA, 37% des sujets atteignent l’objectif de LDL Cholestérol < 0,70 g/L des recommandations européennes de 2016 et 17,8% celui < 0,55 g/L des recommandations 2019.
Limites
Les limites de ce travail sont bien évidemment liées à la disparité des populations étudiées. Cette disparité s’exprime par la différence de recrutement ainsi que par la taille des échantillons. Malgré ces différences on peut néanmoins observer des effets communs pouvant nous indiquer des voies d’amélioration dans la prise en charge des patients au décours d’un SCA.
Conclusion
On s’aperçoit, conformément aux données de la littérature, que la prise en charge des facteurs de risque et notamment celle du risque lipidique est loin d’être optimale après un SCA. Etrangement, elle n’a pas progressé en France entre 2010 et 2015. Si les taux de mortalité liés aux SCA ont été réduits de manière spectaculaire au cours des 20 dernières années, force est de constater qu’une marge de progrès importante est encore possible notamment en essayant de coller au mieux aux recommandations. Au-delà des 70 % de bien être ressentis par les patients, leur vécu, les forces et faiblesses qu’ils expriment constituent une base de travail importante à prendre en considération pour améliorer encore le pronostic des syndromes coronariens aigus. On constate que les patients manquent d’informations à propos de leur maladie, mais aussi des facteurs de risque prédisposant. De même, ils paraissent insuffisamment informés du rôle de leurs traitements médicamenteux, des motifs de leur prescription, ni même des effets secondaires potentiels. Bon nombre ne sont pas conscients du risque de récidives et pensent être guéris ; l’expérience montre que c’est notamment le cas après un traitement interventionnel. L’importance du traitement médical n’est pas suffisamment soulignée, au cours de l’hospitalisation comme au cours du suivi. La pratique montre qu’à distance de l’évènement un bon nombre de patients demandent à réduire le nombre de médicaments sans pour autant s’interroger sur l’utilité et les objectifs des différents traitements. Un certain nombre d’entre eux arrêtent d’ailleurs de leur propre chef une partie du traitement, souvent sans discernement d’importance, mais en raison d’effets secondaires supposés ou craints.
Ces différentes constatations mettent en exergue la nécessité d’une information mieux dispensée dès la phase hospitalière, la nécessité également de faciliter les programmes de réadaptation qui vont permettre de mieux impliquer le patient lui-même dans sa prise en charge thérapeutique.
L’enquête Ipsos a été sponsorisée par Sanofi
Liens d’intérêts des auteurs : Honoraires pour conférences/consultance :
Nicolas Danchin : Amgen, AstraZeneca, Bayer, BMS, BoehringerIngelheim, Eli-Lilly, Intercept, MSD, Novo-Nordisk, Pfizer, Sanofi , Servier, UCB, Vifor
Serge Kownator : Amgen, AstraZeneca, Bayer, BMS, BoehringerIngelheim, MSD, Mylan, Pfizer, Philips Healthcare, Sanof
Serge Kownator – Centre cardiologique et vasculaire « Coeur de Lorraine » – Thionville,
Nicolas Danchin – HEGP, Paris
RÉFÉRENCES
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