Une vraie passoire 

 

Une patiente de 50 ans aux antécédents de goitre multinodulaire et d’appendicectomie, est hospitalisée pour une dyspnée faisant découvrir une communication inter auriculaire et discuter une fermeture percutanée.  

 

L’échographie cardiaque transthoracique retrouve une dilatation des cavités droites, un hyperdébit pulmonaire avec un rapport QP/QS à 1.5, associés à un anévrysme du septum interauriculaire avec possible septum multiperforé (2 jets de shunt gauche droit exclusif, dont 1 CIA mesurant 8*9mm et 1 autre jet plus postérieur. Figure 1). 

 

 

 

L’ETO per procédure confirme l’ASIA multiperforé avec la présence de trois jets (Figure 2).  

 

 

 

Après calibration au ballon et au vu de la distance entre les différentes communications, il est décidé de mettre en place deux prothèses Amplatzer 18mm et 24mm avec un shunt résiduel gauche droit de petite taille postérieur (Figure 3).  

 

Le diagnostic de CIA se fait souvent en échographie cardiaque transthoracique de manière fortuite ou sur un bilan de dyspnée. Les CIA sont classées en fonction de leur localisation anatomique : 

  • CIA de type ostium secundum (75%) 
  • CIA de type ostium primum (15%) 
  • CIA de type sinus venosus (10%)

 

L’ETT seule peut faire le diagnostic complet de CIA. Les informations importantes sont 

  • La localisation, le nombre et la taille du défect 
  • La présence ou non de berges 
  • Le retentissement (dilatation des cavités droites, rapport des débits pulmonaire et systémique)

La présence d’un ASIA doit systématiquement faire rechercher une perforation multiple du septum. Lorsque le diagnostic est difficile en ETT, une ETO complémentaire peut être utile.

 

Pourquoi fermer une CIA ? 

  • La fermeture avant l’âge de 25 ans permet de prévenir la surmortalité et la morbidité liés aux troubles du rythme auriculaire et les accidents vasculaires cérébraux. 
  • Au-delà de 40 ans, la fermeture vise à prévenir la survenue d’une défaillance cardiaque et réduire la dyspnée. 
  • Les petits shunts de < 10mm sans dilatation des cavités droites et une HTAP fixée en revanche sont une non indication voire contre-indication à la fermeture de la CIA

Les indications de fermeture sont un shunt significatif avec une dilatation des cavités droites et / ou un hyperdébit pulmonaire (rapport QP/QS > 1,5).

 

Seules les CIA ostium secundum sont accessibles à une fermeture percutanée :

  • Taille de moins de 40mm en vérifiant pour les prothèses de grande taille que la longueur totale de la prothèse n’excède pas la longueur du septum interauriculaire 
  • Présence de berges suffisantes (5mm). Seule l’absence de berge rétro aortique est tolérée

 

Les non indications de fermetures sont :  

  • Une HTAP fixée 
  • Une CIA non ostium secundum, bien que la fermeture percutanée des CIA sinus venosus soit en cours de développement

 

Le suivi à long terme des fermeture de CIA montre de très bons résultats. En dehors du sur risque modéré (environ 10% à 10 ans) de fibrillation atriale en particulier chez des patients ayant déjà présenté des épisodes, les autres complications telles que l’érosion, les thromboses et les infections de prothèses sont exceptionnelles (inférieure à 1%).

Caroline Chong-Nguyen, Paris 

Jérémie Abtan, Paris

 

N°42 OCTOBRE/NOVEMBRE 2021

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