VALOR HCM – EVALUATION OF MAVACAMTEN IN ADULTS WITH SYMPTOMATIC OBSTRUCTIVE HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY WHO ARE ELIGIBLE FOR SEPTAL REDUCTION THERAPY
Desai MY et al. Congrès de l’American College of Cardiology 2022
Contexte et hypothèse
La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie peu commune sans être rare (estimée entre 1/200 et 1/500 personnes), et deux-tiers des cas prennent une forme obstructive, à l’origine de l’essentiel des symptômes. Lorsque les symptômes sont invalidants malgré le traitement médicamenteux classique, la prise en charge repose jusqu’ici essentiellement sur les interventions de réduction septale, chirurgicales ou percutanées par alcoolisation septale.
Le mavacamtem est un inhibiteur de la myosine cardiaque, qui diminue le nombre de ponts actine-myosine et réduit ainsi la contractilité du myocarde, améliorant le gradient sous-valvulaire aortique, la qualité de vie et les symptômes.
Le but de l’étude VALOR HCM a été de déterminer si l’addition de mavacamtem au traitement médical maximal de patients répondant aux critères d’indication d’une intervention de réduction septale permettait de surseoir à l’intervention ou de faire en sorte que l’indication ne soit plus justifiée.
Critères d’inclusion
- Adultes avec CMH documentée, avec une épaisseur septale ≥ 15 mm (ou ≥ 13 mm pour les formes familiales).
- Symptômes sévères malgré traitement maximal
- Classe NYHA III ou IV, ou classe II avec syncope ou pré-syncope d’effort
- Traitement par disopyramide et/ou association de bêta-boquants ou antagonistes calciques
- Gradient sous-valvulaire aortique de repos ou provoqué (Valsalva ou effort) ≥ 50 mm Hg
- Fraction d’éjection ventriculaire gauche ≥ 60 %
- Adressés au cours des 12 mois précédents pour un traitement de réduction septale et en attente d’une date d’intervention.
Plan d’étude et traitements étudiés
Etude randomisée en double aveugle, commençant par une dose de 5 mg de mavacamtem (ou placebo équivalent), dose augmentée jusqu’à 15 mg ou réduite à 2,5 mg, en fonction des résultats d’échographies avec manœuvre de Valsalva réalisées à 8 et 12 semaines.
Critères de jugement
Critère principal
Décision du patient de faire le traitement de réduction septale ou persistance des critères d’éligibilité pour le traitement interventionnel (selon les recommandations 2011 de l’ACC/AHA) à 16 semaines.
Critères secondaires (analyse hiérarchique) comparant les données à 16 semaines aux données initiales
- Changement du gradient sous-valvulaire post-effort
- Nombre de patients avec amélioration fonctionnelle ≥ 1 classe NYHA
- Changement du questionnaire cardiomyopathie de Kansas City KCCQ (score clinique de synthèse)
- Changement du NT-proBNP
- Changement de la troponine I
Population
Recrutement de 112 patients dans 19 centres aux Etats-Unis ; 56 patients inclus dans chaque groupe.
Résultats
- Critères d’efficacité
- Effets indésirables
Conclusion
Chez des patients ayant une CMH obstructive avec des symptômes invalidants et adressés pour une intervention de réduction septale, l’administration de mavacamtem avec une posologie guidée par les données échocardiographiques réduit significativement les critères d’indication d’intervention. En outre, tous les critères secondaires sont réduits de façon significative : gradient sous-valvulaire après effort, amélioration d’au moins une classe de la NYHA, amélioration du questionnaire de qualité de vie spécifique des cardiomyopathies KCCQ, réduction du NT proBNP, réduction des troponines I. Aucun effet secondaire inquiétant n’a été observé. L’effet du traitement à long terme nécessitera des études ultérieures.
COMMENTAIRE
Le mavacamtem constitue une réelle innovation thérapeutique pour une maladie souvent invalidante, la cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Les résultats de l’étude VALORHCM sont concordants avec ceux de l’étude EXPLORER-HCM, qui avait exclu les patients NYHA classe IV et ceux recevant un traitement par disopyramide, et montrent une réduction du gradient sous-valvulaire qui s’accompagne d’une diminution des symptômes. Le suivi à 48 semaines des patients ayant participé à l’essai EXPLORER-HCM ne montre pas de phénomène d’épuisement des effets du mavacamtem. Des études plus larges à long terme seront nécessaires pour apprécier l’effet du traitement sur le risque de troubles du rythme graves et de mort subite.
Nicolas Danchin, Paris