Valeur ajoutée du score calcique dans la stratification du risque cardiovasculaire

La formation de calcifications au sein de la paroi coronaire intervient inéluctablement dans le cadre du processus inflammatoire des lésions athéromateuses. Ces calcifications correspondent à des dépôts calciques qui vont se développer au niveau de plaques athéromateuses lipidiques, préférentiellement en sous-intimal1.

 Le score calcique détecte et quantifie la présence de ces calcifications coronaires et constitue un marqueur fiable de la charge athéromateuse coronaire2 . Associé aux autres marqueurs de risque cardiovasculaire il contribue à améliorer la stratification du risque évolutif des patients et permet ainsi de préciser les stratégies de prévention primaire. Il n’a toutefois aucune valeur diagnostique concernant la sévérité des sténoses coronaires ou la présence d’une ischémie myocardique en raison d’une faible valeur prédictive positive notamment3,4. Les calcifications ne représentent en effet que 20% de la charge totale athéromateuse et la corrélation entre charge calcique et degré de sténose est médiocre du fait d’un remodelage vasculaire excentrique qui permet de préserver la lumière artérielle5 . La charge athéromateuse coronaire est toutefois au moins aussi importante que son caractère obstructif dans la prédiction des événements futurs6 . L’intérêt de disposer d’un marqueur précoce attestant de la présence de lésions coronaires devrait permettre de guider la stratégie de prévention en amont de tout événement clinique7 .  

Considérations pratiques de réalisation du SC

Le calcul du SC se fait à partir d’une acquisition sans injection du massif cardiaque qui s’effectue en une seule apnée. La procédure est rapide (< 15 minutes installation comprise), associée à une faible irradiation (< 1mSv, comparable à celle d’une mammographie), et reproductible. Un logiciel dédié détecte de façon semi automatique les calcifications préalablement délimitées par l’opérateur. Sont prises en compte les lésions ayant une densité élevée (> 130 Unités Hounsfi eld (UH)) et une surface supérieure à 1 mm². Le SC correspond à la somme des produits de la surface de chaque calcification multipliée par leur niveau de densité (de 1 à 4 à partir de 130 UH) et s’exprime en unités Agagston (UA). Le coût de l’examen est d’environ 130 euros au total. Le détail de la distribution des calcifications (tronc commun coronaire gauche, interventriculaire antérieure, circonflexe, coronaire droite) doit être notifié dans le compte rendu selon les recommandations SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography)8 . 

 Score calcique et stratification du risque cardiovasculaire

Interprétation du score calcique 

Le SC permet de quantifier les calcifications coronaires épicardiques qui reflètent la présence de plaques athéromateuses. Il se révèle un outil performant dans l’évaluation du risque cardiovasculaire en prévention primaire comparé aux scores établis à partir des facteurs de risque athéromateux classiques5,6. De nombreuses études observationnelles ont rapporté que le SC se révélait plus discriminant que les scores de risque conventionnels pour prédire la survenue d’événements cardiovasculaires9,10,11,12,13. Un ajustement est nécessaire dans l’interprétation des données en fonction de l’âge, de l’ethnie ou du sexe. 

Une standardisation du SC avait été établie afin de faciliter et d’homogénéiser son interprétation. Ainsi un SC à zéro témoigne de l’absence de lésions athéromateuses calcifiées, un SC entre 1 et 10 UA atteste de rares plaques calcifiées, entre 10 et 100 UA de calcifications modérées, entre 100 et 400 UA de calcifi cations significatives, et au delà de 400 UA de calcifications importantes. Le risque de développer un événement cardiovasculaire à 10 ans augmente parallèlement au SC. Il est de 1 à 10% pour un SC de 1 à 100 UA, de 11 à 20% pour un SC de 100 à 400 UA, et se révèle supérieur à 20% pour un SC > 400 UA14. En pratique, un calculateur en ligne permet d’accéder facilement à l’ajustement du SC en fonction de l’âge, du sexe et de l’ethnie (https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx). A titre d’exemple, chez un patient de 45 ans de race blanche, la probabilité que le SC soit supérieur à zéro est de 25%. Si ce même patient a un SC de 70 UA, il se situe au 93ème percentile des sujets du même âge, du même sexe et de la même ethnie en prévention primaire (Figure 1).

Un SC inférieur au 25ème percentile permet de moduler le risque cardiovasculaire vers le bas, tandis qu’un SC supérieur au 75ème percentile modulera le risque cardiovasculaire vers le haut15 (Figure 2). 

Intérêt d’un SC à 0 et impact pronostique d’un SC supérieur à 1 000 

Les résultats à 10 ans de la cohorte MESA et ceux à 12 ans de la cohorte CAC Consortium confirment  

la capacité d’un SC à 0 à identifier les patients à faible risque cardiovasculaire16,17. Chez ces patients, le taux d’évènements est d’environ 0,1% par an. A l’inverse, dans la cohorte MESA, un SC ≥ 100 UA était prédictif d’un risque d’évènements cardiovasculaires graves assez élevé pour justifier l’instauration d’une thérapie préventive par statine, en accord avec les recommandations de l’AHA/ ACC16. Il est intéressant de noter que la durée d’un SC à 0 garantissant un faible risque d’événements est d’environ 5 ans (3 ans pour les diabétiques). Au-delà, il convient de renouveler l’examen : si le SC est toujours égal à 0 le risque reste insignifiant, si au contraire il augmente (SC > 0), le taux d’évènements cardiovasculaires à 10 ans augmente au-dessus de 5%18

Dans la cohorte CAC consortium, un SC ≥ à 1000 UA était associé à une mortalité cardiovasculaire multipliée par 2 par rapport au groupe des patients avec un SC compris entre 400 et 999 UA. La mortalité toute cause de ces patients atteignait 20% à 10 ans. Ces chiffres sont superposables aux chiffres de mortalité d’une population avec atteinte cardiovasculaire avérée et plaident en faveur de l’instauration d’un traitement préventif systématique, identique à celui mis en place en prévention secondaire. Enfin, il faut noter que pour un SC donné, le risque d’événements cardiovasculaires augmente avec le nombre de vaisseaux atteints, une atteinte du tronc commun20, ou la présence de calcifications de l’aorte thoracique21. Un système de notation, le CAC Data and Reporting System (CAC-DRS), permet de prendre en compte la distribution et le nombre de vaisseaux atteints22,23 (Figure 3)

Chez quels patients doit-on demander un SC ? 

L’intérêt d’évaluer le SC semble s’appliquer en priorité aux patients ayant un risque intermédiaire de présenter un événement cardiovasculaire grave établi à partir des scores prédictifs classiques. Dans la cohorte multicentrique MESA9 (Multi-Ethnic-Study of Atherosclerosis) qui regroupe environ 6 500 patients âgés de 45 à 84 ans, 45% des patients avec un risque SCORE de 5 à 10% avaient un SC à 0 UA permettant de les reclasser à bas risque. A l’inverse 25% de ces patients avaient un SC ≥ 100 UA, conduisant à les reclasser à haut risque. Le même constat a pu être établi à partir des scores de risque nord-américains dont la capacité discriminatoire est signifi cativement améliorée par l’évaluation du SC chez les patients ayant un risque intermédiaire de développer un événement cardiovasculaire grave24,25. Une étude récente conduite à partir des registres REFERCHOL et SAFEHEART a montré que le SC permettait de mieux stratifi er le risque cardiovasculaire des patients avec hypercholestérolémie familiale26. Dans cette étude, les patients hypercholestérolémiques ayant un SC > 100 UA ont un risque 32 fois plus élevé (HR = 32,05 [10,08- 101,94]) de développer un événement cardiovasculaire que ceux avec un SC à 0.

Les recommandations européennes sur la prévention cardiovasculaire précisent que le SC peut être envisagé comme un facteur de modulation pour améliorer la stratification du risque cardiovasculaire et la décision de traitement qui en découle, notamment chez les patients ayant un risque SCORE intermédiaire estimé entre 5 et 10% (IIb B)27. Pour l’ACC/AHA le SC est suggéré chez les patients à risque faible de présenter un événement cardiovasculaire à 10 ans (< 7,5 %) en présence d’un amplificateur de risque potentiel (ex. hérédité coronarienne ou maladie inflammatoire chronique) et ceux à risque intermédiaire (≥ 7,5 % et < 20 %)25. La SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) avait quant à elle en 2017 retenu l’indication de réaliser un SC chez les patients à risque intermédiaire et ceux à bas risque ayant des antécédents familiaux de coronaropathie précoce22.

En quoi le SC pourrait-il modifier la prise en charge thérapeutique ?

Il est impossible de répondre de façon formelle à cette question aujourd’hui, pourtant pertinente si l’on prend en compte le fait que le traitement par statine souffre d’un effet nocebo28,29 associé à un défaut d’observance notamment en prévention primaire30. On se plaît ainsi à imaginer que si le SC est un modulateur du risque cardiovasculaire, il devrait permettre d’identifier les patients susceptibles de bénéficier d’un traitement de prévention et ceux chez qui une abstention thérapeutique est légitime, Dans un registre danois de 33 552 patients dépourvus de coronaropathies obstructives, le risque d’infarctus du myocarde ou de mortalité toutes causes était directement associé au SC. Le traitement par statine était associé à une réduction des infarctus du myocarde et des décès toutes causes pour l’ensemble des patients de l’étude, avec un bénéfice d’autant plus marqué que le SC était élevé. Dans cette étude, traiter 15 patients avec un SC ≥ 400 permettait d’éviter un événement coronarien31. 

La situation pourrait être similaire avec l’aspirine. Dans la cohorte MESA, le risque hémorragique est supérieur au risque athérothrombotique chez les patients avec SC à 0 traités par aspirine. A l’opposé, l’aspirine serait bénéfique en termes ischémiques pour les patients avec un SC ≥ 10032,33. Plus globalement, il a été démontré que la mise en évidence de la maladie athéromateuse par le score calcique (SC >0) était associée à une meilleure prise en charge des facteurs de risque34 et une meilleure observance des thérapeutiques préventives35.  

Chez le patient diabétique de type 2, la mise en évidence d’une maladie athéromateuse coronarienne par un SC ≥ à 0 et a fortiori ≥ à 100 UA pourrait également justifier l’utilisation de thérapeutiques antidiabétiques ayant fait leur preuve en termes de prévention des évènements cardiovasculaires (aGLP1/SGLT2)36. Chez ces patients, un seuil de SC ≥ 400 UA est évoqué dans les recommandations européennes pour sélectionner ceux asymptomatiques éligibles à une recherche d’ischémie37. 

 Score calcique et stratification du risque cardiovasculaire

Le SC ne fournit pas d’informations directes sur la charge athéromateuse ou la sévérité de la sténose, en particulier chez les patients d’âge moyen présentant des plaques non calcifiées. Il est explicitement indiqué dans l’ensemble des recommandations internationales, que le SC n’est pas recommandé pour identifier les patients symptomatiques ayant une coronaropathie obstructive puisque même si la probabilité de lésion obstructive augmente avec le SC, celui-ci est incapable de fournir une information directe sur la sévérité de la sténose ou sa conséquence en termes d’ischémie myocardique.

L’intégration d’informations sur les facteurs de risque cardiovasculaire, les modifications de l’ECG au repos ou la présence de calcifications coronaires ont amélioré l’identification des patients atteints de coronaropathie obstructive qui repose classiquement sur l’âge, le sexe et les symptômes seuls. Ces informations peuvent améliorer l’estimation de la probabilité pré-test de coronaropathie obstructive. En particulier, chez ces patients, l’étude PROMISE et le registre CONFIRM ont montré qu’un SC à 0 est associé à une faible prévalence de coronaropathie obstructive (< 5 %) et à un faible risque de décès ou d’infarctus du myocarde (risque annuel < 1 %)38,39. A l’inverse, un SC à 0 n’exclut pas la sténose coronaire causée par une lésion athéromateuse non calcifiée et la présence de calcifications coronaires est un faible prédicteur de coronaropathie obstructive, comme l’a montré l’étude PROMISE. 

Les recommandations européennes sur la prise en charge du syndrome coronaire chronique précisent que ces facteurs « modulateurs » de la probabilité pré-test, en particulier le SC, doivent être pris en compte en plus du sexe, de l’âge et de la nature des symptômes pour déterminer la probabilité clinique globale d’une coronaropathie obstructive (Figure 4). Cela s’applique plus précisément aux patients dont la probabilité pré-test varie entre 5 et 15 %40. Ces mêmes recommandations précisent de façon très explicite que le SC n’est pas recommandé pour identifier les patients ayant une coronaropathie obstructive (III C). 

Le SC n’est pas cité dans les recommandations européennes de prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) mais une étude récente a souligné qu’un SC à 0 permettait d’exclure un SCA de type 1 avec une excellente valeur prédictive négative chez des patients à risque faible ou intermédiaire (score TIMI ≤ 2, ECG non contributif, troponine négative) et présentant un épisode de douleur thoracique aiguë41. 

Score calcique et stratification du risque cardiovasculaire

La principale limite du SC reste l’absence d’étude prospective randomisée comparant la stratégie de prévention primaire guidée par le SC à celle guidée par les scores de risque habituels en termes d’événements cliniques. Deux essais sont en cours avec des résultats attendus prochainement42,43.

En outre, l’intégration du SC dans la stratégie diagnostique d’une douleur thoracique reste à établir.

Ce qu’il faut retenir 

Le SC est un examen accessible, reproductible et peu irradiant qui permet d’améliorer la stratification du risque cardiovasculaire chez les patients à risque faible ou intermédiaire d’événements cardiovasculaires. Chez ces patients, un SC à 0 est associé à un taux d’évènements inférieur à 0,1% par an. A l’inverse un SC élevé est associé à une surmortalité cardiovasculaire justifiant à minima un contrôle strict des facteurs de risque. Le score calcique est aujourd’hui indiqué en prévention primaire chez les patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire intermédiaire ou bas. Il ne doit pas être réalisé à la recherche d’une coronaropathie obstructive dans le cadre du bilan de douleur thoracique.  

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Matthieu Besutti, Nicolas Meneveau, Besançon