Roger Rosario, Marseille
Elles ont nécessité de la part des auteurs, des coordinateurs, des reviewers un travail important, colossal de bibliographies et, certainement, de longues réunions. On ne peut que saluer et remercier les auteurs pour tout ce travail de mise à jour.
Ces recommandations font donc l’état de l’art de la pathologie et ont une portée importante dans notre pratique. Notamment celles qui ont une valeur scientifique indiscutable basée sur des études randomisées prospectives, coûteuses, longues et demandant beaucoup d’énergie (IA « on doit » ou III A « il ne faut pas »).
Mais la majorité des recommandations sont de niveau IIa (« on peut »), IIb (« on pourrait ») du fait d’un niveau de preuve moins robuste car moins d’études, plutôt rétrospectives (B) ou avis d’expert (C). C’est ce dernier point qui est le plus interpellant. Sans remettre en cause la qualité professionnelle, scientifique des rédacteurs, un part de subjectivité (« je pense que ») s’installe obligatoirement ainsi que des influences extérieures (pressions commerciales par exemple dont nous sommes tous victimes, même inconsciemment).
Il ne faut jamais oublier que de nombreuses études sont financées par l’industrie. Celle-ci a une « force de frappe » considérable, mise au profit d’une stratégie industrielle. Mais il faut bien reconnaître aussi qu’elle est particulièrement dynamique et réactive ! En témoigne l’exemple bien connu de la réactivité de l’industrie pendant le COVID, avec la création rapide de nombreux vaccins efficaces.
Mais par exemple, comment baisser à 70 ans l’âge d’éligibilité du TAVI alors que les données robustes sur la longévité à 10 ans des prothèses manquent cruellement.
En effet les patients implantés sont souvent âgés et décèdent souvent avant de causes non cardiaques. On ne devrait atteindre les mille premiers patients français porteurs de TAVI vivants à 10 ans de l’implantation qu’en 2030 !
Dans les valvulopathies, 46 % des recommandations sont de niveau de preuve C contre 18 % de niveau de preuve A.
De même, la plupart des recommandations sur la myocardite et la péricardite ont un niveau de preuve C (81 %).
Quand j’étais jeune interne, les experts (ce qu’on appellerait maintenant un niveau de recommandation C) contre-indiquaient les bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque. Ils sont devenus obligatoires (IA). Durant l’épidémie COVID, des experts ont préconisé
des traitements qui, après des études robustes, se sont révélés inutiles voire dangereux.
Actuellement l’amylose cardiaque (maladie longtemps méconnue) est suspectée, de façon souvent fortuite sur une échographie, fréquemment chez des sujets très âgés, en perte d’autonomie pour lesquels le traitement stabilisateur est futile. Mais les experts reconnus préconisent de toujours faire un bilan génétique pour rechercher une forme familiale (qui entraînerait une surveillance de la famille) : cela impose de faire un diagnostic certain et donc de consommer des ressources (scintigraphie au moins) de transporter les patients, d’engendrer des coûts, pour éliminer ce risque de mutation probablement très faible même s’il n’est évidemment pas nul.
Aucune étude dans cette population très âgée n’a été faite, mais seulement des cas rapportés. Nous retrouvons le « je pense que » le « je crois que ». Sans tomber dans le complotisme, à la mode, et en respectant l’expérience, la qualité et le travail des experts, le « je pense que » doit être synonyme de prudence et non pas de certitude car son influence sur le praticien « non expert », sur le patient, sa famille « non experte » peut entraîner des conflits, des rejets, des incompréhensions, des inquiétudes et engendrer des coûts de santé parfois considérables, en consommant inutilement des ressources qui seraient mieux utilisées ailleurs.
Faut-il bannir le IC des recommandations ? « Je pense » que non ! Mais il faut les interpréter avec prudence : recommandation personnelle IC !!