Chez des patients à risque âgés de plus de 60 ans l’aspirine montre une nouvelle fois ses limites en prévention primaire.
Présentation par K. Shimada au nom des investigateurs de l’étude JPPP (Japanese Primary Prevention Project ); Late Breaking Clinical Trials
Contexte et objectifs
La prévention des décès liés à l’athérosclérose prend une importance particulière au Japon avec le vieillissement de la population et l’adoption galopante d’habitudes alimentaires occidentales, assez loin de celles qui l’avaient placé au rang des pays à moindre mortalité. C’est sur ces bases qu’a été évaluée, l’efficacité de petites doses d’aspirine en prévention de la mortalité par athérosclérose chez des patients âgés. La problématique est double, à la fois celle de la prévention et celle de la tolérance de l’aspirine dans une population à haut risque dont la fragilité digestive est clairement démontrée.
Plan d’étude
Étude randomisée ouverte dans un millier d’institutions japonaises. Les patients recevaient soit un comprimé d’aspirine enrobé à 100 mg/j soit aucun traitement en dehors de ceux prescrits pour la prise en charge des facteurs de risque. Il s’agit donc d’une étude sur mode PROBE dans laquelle l’évaluation des événements est faite par un investigateur qui est le seul à ignorer à quel groupe le patient a été alloué. Un effectif initial de 14 460 patients avait été calculé sur la base prévisionnelle de l’observation de 624 événements du critère principal d’évaluation (décès de cause cardiovasculaire, IM non fatal ou AVC non fatal). Il devait permettre de démontrer, avec une médiane de suivi de 5 ans et une puissance de 80%, une différence de 20% en faveur de l’aspirine (taux d’événements attendus 0,874% sans et 0,698% avec).
Critères d’inclusion : Patients entre 60 et 85 ans en prévention primaire avec au moins un facteur de risque : hypertension, diabète ou dyslipidémie. La moyenne d’âge était à 70,5 ans avec 55% ≥ 70 ans et 42% d’homme. Conformément au critère d’inclusion, les 3 facteurs de risque requis étaient à des taux élevés avec notamment un tiers de diabétiques, 20% de patients ayant les 3.
Déroulement de l’étude
Suivi jusqu’à 6,5 ans ; médiane 5,02 ans (distribution interquartiles 4,55 – 5,33). Deux points à remarquer sur le diagramme de distribution des 14 648 patients initialement randomisés : un cross-over élevé et très asymétrique (133/7323 patients du groupe aspirine ont arrêté ce traitement et, inversement, 5/7325 du groupe contrôle en ont finalement pris ; un taux élevé de perdus de vue (791 et 753 respectivement), soit près de 10% dans chaque groupe laissant 14 464 patients pour l’évaluation en intention de traiter.
Résultats
Il n’y a eu aucune différence sur le taux de survenue du critère principal composite (Figure 1) avec des courbes de Kaplan Meier quasiment superposées (HR 0,94 [ic à 95% 0,77–1,15] ; p = 0,544) et tout au plus une ébauche de séparation tardive.
Figure 1
Il n’y avait aucune différence sur le critère principal en fonction des différents sous-groupes (facteurs de risque et autres caractéristiques basales). Un bénéfice de l’aspirine semble apparaitre sur quelques critères secondaires comme une réduction du risque d’AIT et d’IDM non mortels mais avec plus d’hémorragies extracrâniennes graves. On retrouve aussi, sans surprise, l’excès attendu et significatif de complications gastro-intestinales (Tableau I).
Conclusion
Une nouvelle fois l’aspirine n’a donc pas fait la preuve de son intérêt en prévention cardiovasculaire primaire même si dans le cas présent, plusieurs éléments méthodologiques peuvent avoir contribué à ce constat.
RÉFÉRENCES
Teramoto T, Shimada K, Uchiyama S, et al. Rationale, design, and baseline data of the Japanese Primary Prevention Project (JPPP)-a randomized, open-label, controlled trial of aspirin versus no aspirin in patients with multiple risk factors for vascular events. Am Heart J. 2010 Mar;159(3):361-369. PMID: 20211296
Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk Factors: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014 Nov 17. PMID: 25401325