Pour vous, quelles ont été les 2 ou 3 principales avancées en nutrition depuis l’an 2000 ?
Une des grandes avancées a été l’amélioration de la compréhension des mécanismes qui régissent les relations entre tissu adipeux périphérique ou ectopique (péri-rénal, péri ou épi-cardiaque, intra-hépatique…) et contrôle central de la prise alimentaire dans l’hypothalamus par la voie leptine-mélanocortine. Il est fascinant de voir que ce tissu adipeux, initialement décrit comme une simple zone de stockage énergétique, est en fait le lieu de production d’une multitude de molécules (hormones, cytokines pro-inflammatoires, facteurs de croissance vasculaire…). Cette avancée a été complétée par la découverte des entéro-hormones comme le GLP1 (Glucagon Like Peptide 1) dont une des cibles est centrale, diminuant la prise alimentaire. Cette compréhension a permis de développer une nouvelle classe thérapeutique (les agonistes du récepteur du GLP1) très utilisée dans le diabète de type 2 en raison d’un bénéfice cardiovasculaire maintenant démontré.
Une 2e avancée majeure a été l’essor de la chirurgie bariatrique qui est proposée aux patients en situation d’obésité sévère et en échec de la prise en charge médicale « classique » pluridisciplinaire (diététique, activité physique adaptée, psychologique). Alors qu’elle est proposée à des patients qui cumulent souvent un grand nombre de comorbidités (HTA, diabète, dyslipidémie, antécédents cardiovasculaires, asthme, SAOS, dépression…), le risque de mortalité périopératoire reste faible (0,1 à 0,5% suivant le type de chirurgie). Les enjeux sont de mieux comprendre les mécanismes qui sous-tendent le bénéfice de cette chirurgie, d’en évaluer le devenir à long terme, mais aussi d’organiser la santé publique autour de cette chirurgie.
En effet, à l’heure actuelle, plus de 600 000 patients ont déjà été opérés en France d’une chirurgie bariatrique et l’enjeu est d’organiser le suivi de ces patients exposés à des carences nutritionnelles ou des complications chirurgicales qui sont à la fois potentiellement graves et parfois irréversibles. Le taux de perdu de vue est vertigineux et tout reste à faire dans ce domaine. Il n’en reste pas moins que les essais randomisés s’accumulent montrant un bénéfice (parfois temporaire) pondéral mais aussi sur l’amélioration voire la résolution du diabète. Quel que soit le point de vue personnel que l’on peut avoir sur ces techniques (très favorable, mitigé, offusqué), il n’en reste pas moins que cette approche chirurgicale est venue bouleverser la pratique des médecins nutritionnistes et qu’elle permet de redéfinir ce qu’est l’obésité en tant que maladie…
Quelle a été votre meilleure expérience professionnelle ?
Ma meilleure expérience n’a pas été individuelle mais collective : créer un service de nutrition et faire en sorte que chacun y trouve sa place reste un challenge quotidien…
Quel a été votre principal regret ?
Mon principal regret est double : dans le domaine de la prévention et dans le domaine du médicament.
La prévention n’est toujours pas une priorité en France et il reste assez surprenant de constater que les consultations de diététique et d’activité physique adaptée (comme celles des psychologues d’ailleurs) ne sont toujours pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Cela dit, des progrès sont possibles et quelques villes en France ont mis en place des programmes de sport sur ordonnance. Enfin, quelques mutuelles prennent maintenant en charge certaines consultations de diététique par an, cela reste à généraliser.
Concernant la thérapeutique, plusieurs molécules, ou associations de molécules, sont disponibles dans plusieurs pays d’Europe et en Amérique du Nord depuis plusieurs années maintenant pour la prise en charge de l’obésité. Nous ne disposons pas de ces traitements en France.
Comment voyez-vous le futur ?
Plusieurs médicaments sont en développement dans le domaine de l’obésité. La difficulté vient du fait que le tissu cible (la masse grasse) est présente presque partout dans le corps. Développer un médicament avec une balance bénéfice/risque favorable reste un challenge dans ce domaine. Il est possible d’ailleurs que, comme dans d’autres spécialités, ces médicaments viendront s’ajouter en amont, en parallèle, ou après, une chirurgie bariatrique pour en potentialiser l’effet.
Des pistes intéressantes s’annoncent aussi dans le domaine du microbiote intestinal : modifier la flore pour prendre en charge l’obésité ou le diabète de type 2. Il est possible de rêver… Enfin, le développement d’alternatives à la chirurgie bariatrique verra peut-être le jour par une prise en charge endoscopique moins agressive, ou par le développement de techniques utilisant l’embolisation gastrique pour réduire la production endogène d’une hormone orexigène comme la ghréline, comme cela commence déjà à être testé aux USA.
Sébastien Czernichow,
Paris