PANTHER. Aspirine ou anti-P2Y12 en monothérapie chez le patient coronarien ?
Selon la présentation : « P2Y12 inhibitor versus aspirin monotherapy in patients with coronary artery disease », le 29 août au congrès de l’ESC par le Prof. M. Valgimigli (Suisse).
A ce jour, la monothérapie par aspirine est le traitement de première ligne recommandé en prévention secondaire dans le syndrome coronaire chronique chez les patients sans indication d’anticoagulation ou de double antiagrégation plaquettaire.1 De récentes données ont montré un signal en faveur d’un bénéfice des inhibiteurs P2Y12 chez les patients porteurs d’une artériopathie périphérique ou d’une maladie cérébro-vasculaire.2,3 Ce traitement est indiqué en classe IIb (« peut être considéré ») dans ces indications selon les recommandations de 2019.1 La méta-analyse PANTHER avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’une monothérapie par inhibiteurs P2Y12 comparée à une monothérapie par Aspirine chez les patients avec une maladie coronaire établie.
Design et méthodes
L’étude PANTHER a donc inclus les essais contrôlés randomisés ayant comparé la monothérapie par inhibiteurs P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) à l’aspirine en prévention secondaire chez les patients avec une maladie coronaire établie sans indication d’anticoagulation. Les essais avec une phase initiale de double anti-agrégation plaquettaire pouvaient être éligibles mais seule la comparaison inhibiteurs P2Y12 et aspirine en monothérapie était évaluée, excluant les patients ayant stoppé l’étude, présenté un infarctus, un AVC, un saignement pendant la phase de DAPT ou décédés précocement.
Le critère de jugement principal d’efficacité était le composite du décès cardiovasculaire, de l’infarctus et des AVC. La sécurité était évaluée selon la survenue de saignements majeurs ou d’effets indésirables graves (composite du critère de jugement principal décès cardiovasculaire, infarctus, AVC et des saignements majeurs. L’analyse était réalisée à l’échelle individuelle. C’est-à-dire que les données détaillées de chaque patient inclus dans 7 études éligibles étaient analysées (essais ASCET, GLASSY, CADET, HOST-EXAM, CAPRIE, TICAB et DACAB). (Figure 1)
Résultats
- Population analysée
Au total, 35 752 patients ont été inclus dans 7 essais sur 492 centres (en Asie, Europe et Amérique du Nord). 24 325 patients ont été analysés, dont 12 178 dans le groupe inhibiteurs P2Y12 (62,0% sous clopidogrel, 38,0% sous ticagrelor) et 12 147 dans le groupe aspirine.
La durée médiane de traitement était de 557 jours.
Les caractéristiques des patients étaient plutôt comparables avec celles des patients coronariens en pratique clinique : 21,7% des femmes, 25,0% de diabète, 56,2% d’antécédent d’infarctus du myocarde, 54,9% de patients déjà traités par angioplastie. On notait néanmoins un âge plus jeune que dans d’autres études concernant le patient coronarien : en moyenne 64,3 ans. La présentation clinique était pour deux tiers un syndrome coronarien aigu (donc des données issues d’essai avec double anti-agrégation initiale) et un tiers de syndrome coronarien chronique.
- Efficacité et sécurité
Le critère de jugement principal d’efficacité montrait une réduction du risque en faveur des inhibiteurs P2Y12 (incidence de 5,5% vs 6,3% dans le groupe Aspirine à 2 ans, HR 0,88 [IC 95% 0,79-0,97], p=0,012). (Figure 2)
Le nombre de sujets à traiter par inhibiteurs P2Y12 pour éviter un événement cardiovasculaire majeur était estimé à 123. Il n’existait pas de différence sur les saignements majeurs entre les deux groupes (incidence de 1,2% vs 1,4% dans le groupe aspirine à 2 ans, HR 0,87 [IC 95% 0,70-1,09], p=0,23). (Figure 3)
Le composite des événements cardiovasculaires et des saignements majeurs était lui aussi en faveur d’un bénéfice dans le groupe inhibiteurs P2Y12 (6,4% vs 7,2% dans le groupe Aspirine, HR 0,89 [IC 95% 0,81- 0,98], p=0,02).
En évaluant séparément les critères de jugement, on retrouvait surtout une différence sur le risque d’infarctus du myocarde, les AVC hémorragiques et les saignements gastro-intestinaux avec une réduction du risque sous inhibiteurs P2Y12. L’analyse en sous groupes montrait quant à elle un bénéfice net des inhibiteurs P2Y12 dans le groupe des patients ayant bénéficié d’une angioplastie plutôt que d’un pontage. Il est à noter que dans la méta-analyse la proportion de patients avec un antécédent de saignement était faible (0,4%), ce qui rend les résultats difficilement applicables aux patients à haut risque de saignement. De plus, le prasugrel n’était utilisé dans aucun des essais cliniques inclus dans PANTHER : les résultats ne sont donc pas généralisables à tous les inhibiteurs P2Y12. Enfin, le nombre de sujet à traiter de 123 est relativement élevé, et l’analyse de la mortalité globale ne retrouvait pas de bénéfice des inhibiteurs P2Y12. Ainsi, ce résultat doit être mis en balance avec le coût d’un élargissement des indications des inhibiteurs P2Y12.
Conclusion
La méta-analyse à l’échelle individuelle PANTHER est une analyse de qualité sur plus de 35 000 patients évaluant la question de la mono anti-agrégation plaquettaire chez les patients porteurs d’une maladie coronaire. L’Aspirine est la référence à ce jour, sans risque de non-réponse et à faible coût. Pourtant, les inhibiteurs P2Y12 semblent une alternative efficace avec un bénéfice sur le risque ischémique sans augmenter le risque de saignement.
- Il est raisonnable d’utiliser les inhibiteurs P2Y12 plutôt que l’Aspirine en monothérapie chez des patients jeunes à faible risque de saignement
- Le bénéfice des inhibiteurs P2Y12 semble surtout marqué chez les patients coronariens ayant bénéficié d’une revascularisation par angioplastie, pour réduire le risque d’infarctus ultérieur.
RÉFÉRENCES
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407–77.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
- CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)09457-3.
- Hiatt WR, Fowkes FGR, Heizer G, Berger JS, Baumgartner I, Held P, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017;376:32–40. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611688
Prof. M. Valgimigli