CASTLE-HTx : l'ablation de fibrillation atriale améliore significativement le pronostic chez les patients porteurs d'une insuffisance cardiaque sévère et terminale
Présenté par C. Sohns le 27 août 2023 au congrès de l’ESC, Amsterdam et publié simultanément dans le New England Journal of Medicine.
Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale éligibles à une transplantation cardiaque ont été exclus des principaux essais sur l’ablation de fibrillation atriale (FA) tels que CABANA et CASTLE-AF. Ces deux études sont les plus récentes à avoir montré une réduction de la mortalité grâce à l’ablation de FA comparée au traitement médical.1•2 Seul l’essai CASTLE-AF incluait des patients insuffisants cardiaques mais avait exclu ceux en attente de transplantation cardiaque. Ainsi, aucune recommandation ni donnée de la littérature n’est disponible pour guider le traitement de la FA dans ce groupe de patients chez qui le recours à une assistance ou une transplantation est envisagée. L’application des recommandations chez ces patients est donc incertaine.3’4
L’essai CASTLE-HTx a cherché à évaluer si l’ablation de FA était supérieure au traitement médical pour réduire la mortalité et la nécessité d’une transplantation cardiaque urgente ou de l’implantation d’une assistance ventriculaire gauche.s,5
Design
Il s’agit d’une étude monocentrique menée au Centre du Cœur et du Diabète de Rhénanie-du-Nord-Westphalie à Bad Oeynhausen, en Allemagne. Les patients inclus devaient présenter une FA symptomatique avec dyspnée modérée à sévère (NYHA II) avec une FEVG inférieure ou égale à 35 %. Ils étaient équipés d’un dispositif de télésurveillance. Les patients étaient exclus en cas d’antécédent d’ablation de FA, d’indication de transplantation cardiaque urgente, espérance de vie :c::; 12 mois, dialyse ou épuration extra-rénale et s’ils étaient déjà porteur d’une assistance ventriculaire gauche.
Les patients ont été randomisés en 1:1 dans le bras ablation par cathéter, ou traitement médical de la FA (contrôle de la fréquence et/ou du rythme).
Les deux groupes ont reçu un traitement de l’insuffisance cardiaque conforme aux dernières recommandations.
Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues, l’aggravation de l’insuffisance cardiaque nécessitant une transplantation cardiaque urgente ou l’implantation d’une assistance ventriculaire gauche.
Le critère de jugement secondaire était le décès toute cause. Les patients ont été suivis pendant environ 3 ans.
Résultats
L’étude a porté sur 194 patients : âge moyen 64 ans, 19 % de femmes. Les patients étaient majoritairement NYHA III (70%) et pour 45 % d’entre eux déjà sous Amiodarone. Les caractéristiques des patients étaient similaires entre les deux groupes. Le traitement de l’insuffisance cardiaque était conforme aux recommandations (70% des patients sous Sacubitril Valsartan, 95% sous bêtabloquants, 50% sous anti-aldosténose, 75% sous diurétiques). Seuls 25% étaient sous anti-SGLT2 (mais l’étude a eu lieu au moment de l’AMM de ce médicament dans l’insuffisance cardiaque à FE altérée).
L’étude a été interrompue précocement en raison d’une sur-efficacité dans le groupe ablation, un an après la fin de la randomisation.
Le critère de jugement principal est survenu chez 8 (8,2 %) patients du groupe ablation et 29 (29,9 %) patients du groupe traitement médical, soit un RR de 0,24 (intervalle de confiance à 95 % de 0,11 à 0,52 ; p < 0,001). Le décès toutes causes a lui aussi été significativement réduit dans le groupe ablation (HR 0,20 [IC 95% 0,12-0,72]). Enfin, le recours à une assistance ventriculaire gauche a été également réduit dans le groupe ablation (avec néanmoins un faible nombre d’évènements, N=l implantation dans le groupe ablation et N=lü dans le groupe traitement médical, HR 0,09 [IC 95% 0,01-0,70].
Perspectives
La FA est une comorbidité très fréquente chez le patient insuffisant cardiaque sévère, avec une prévalence estimée à 40-50% des patients.4 Il semble également que la FA soit associée à un plus mauvais pronostic chez ces patients. L’ablation radiofréquence de la FA a montré un bénéfice chez le patient insuffisant cardiaque notamment dans CASTLE AF.2
Dans l’étude CASTLE-HTx, le nombre de sujets à traiter pour éviter un évènement est estimé à 7 ! Néanmoins, il s’agit d’une étude en ouvert, avec 16 % de cross over (dans les deux sens), monocentrique de faible effectif. Ainsi, d’autres études sont nécessaires pour évaluer si l’effet bénéfique de l’ablation persiste sur un plus grand échantillon de patients, sur un suivi plus long. Une autre question est également de savoir si l’effet bénéfique de la réduction de la charge en FA se traduit ultérieurement sur un bénéfice pronostique.
