Quel est l’impact d’un taux élevé de CO sur le pronostic à 1 an des patients admis en USIC pour évènement cardiaque aigu ?
Pour la 2e année consécutive, cette étude ancillaire sur l’impact du Monoxyde de Carbone (CO) sur le pronostic des pati ents admis en USIC est reçue en session « Late Breaking Science » à l’ESC, avec cette année les résultats du suivi à 1 an présentés par le Dr Jean Guillaume Dillinger (Département de Cardiologie, CHU Lariboisière, Paris). Alors que des taux élevés de CO étaient significativement indépendamment associés à la survenue d’évènement intra-hospitaliers graves (décès, arrêt cardiaque récupéré ou choc cardiogénique), cette nouvelle étude nous propose d’étudier l’impact du CO sur le pronostic des pati ents à un an après admission en USIC pour un évènement cardiaque aigu.
Introduction
Bien que le tabagisme continue d’être un facteur de risque cardiovasculaire majeur, son impact sur le pronosti c des pati ents présentant des événements cardiaques aigus reste controversé.
Dans l’infarctus aigu du myocarde, certaines études ont montré une survie diminuée ou améliorée chez les fumeurs après un syndrome coronaire aigu (décrit comme le ‘Paradoxe du fumeur’)2.
Le CO est inhalé par les fumeurs lors de la combustion d’une cigarette et est rapidement absorbé dans la circulation sanguine. Le CO réduit considérablement la capacité de transport d’oxygène du sang, et son impact sur le système cardiovasculaire a déjà été largement décrit.
L’hypothèse de cette étude ancillaire de l’étude ADDICTO-USIC est que des niveaux élevés de CO dus au tabagisme seraient associés à un pronostic plus défavorable chez les pati ents présentant des événements cardiaques aigus.
Objectif de l’étude
Évaluer l’impact d’un taux élevé de CO expiré sur la mortalité toutes causes confondues chez les patients admis en USIC pour un évènement cardiaque aigu.
Critères d’inclusion et d’exclusion
Inclusion consécutive de tous les patients majeurs admis dans une unité de soin intensif de cardiologie (USIC) quel que soit le diagnostic. Ont été exclus les patients avec une procédure programmée ou une hospitalisation de plus de 24h dans un autre centre avant l’admission en USIC.
Plan de l’étude
Étude multicentrique observationnelle prospective dans laquelle étaient inclus tous les patients admis en USIC dans 39 centres français pendant 2 semaines en avril 20213. Dans les 2 heures après admission, le CO était mesuré de manière instantanée en partie par million (ppm) en faisant expirer le patient dans un appareil dédié (CO Check Pro, Figure 1).
Le statut tabagique était évalué via un questionnaire standardisé, permettant de classer les patients entre non-fumeurs, fumeurs sevrés et fumeurs actifs. Pour chaque patient était également établi le score de Fagerström, testant le niveau de dépendance à la nicotine entre 0 et 10. Un suivi des patients était réalisé à 1 an après l’admission en USIC.
Critère de jugement principal et secondaires
Le critère de jugement principal était la mort toutes causes confondues à 1 an après admission en USIC.
Les critères de jugement secondaires étaient les évènements cardiovasculaires graves (MACE, composite de mort toute-cause, infarctus du myocarde non fatal et accident vasculaire cérébral). Tous les évènements étaient adjudiqués par un comité d’experts indépendants.
Résultats
• Résultats sur la population
Parmi les 1 575 pati ents recrutés dans l’étude multicentrique ADDICTO-USIC, 1 379 patients ont finalement constitué la cohorte analysée disposant d’une mesure du CO. La population étudiée présentait un âge médian de 63 ans avec 70% d’hommes et 60 % de pati ents avec une maladie cardiovasculaire connue.
Les patients non-fumeurs représentaient 34% des patients, les fumeurs sevrés 39% et les fumeurs actifs 27%. La consommation moyenne des fumeurs actifs était de 28 paquets par an, et leur score de Fagerström était de 3,8 ± 2,4 en moyenne.
Parmi ces 1 379 pati ents, 23% des patients ont eu un diagnostic final de syndrome coronaire aigu avec élévation du segment ST (SCA ST+), 30% de syndrome coronaire aigu sans élévation du segment ST (SCA ST-) et 14% d’insuffisance cardiaque aiguë.
Comme attendu, le taux de CO était significativement plus élevé chez les pati ents fumeurs actifs (médiane [IQR] = 7 [5-12] ppm), que chez les pati ents non-fumeurs (3 [2-4] ppm) et les patients sevrés (3 [2-4] ppm, p < 0,001 p our tous).
• Résultats sur les critères de jugement principal et secondaires
Parmi les fumeurs actifs (N = 368), le taux de CO était significativement associé avec un plus haut taux d’incidence de la mort toutes causes à 1 an (HR = 1,06 ; 95% IC = 1,02-1,11 pour chaque incrément de 1 ppm, p=0,002). Un taux de CO > 11 ppm a été identifié comme étant le seuil permettant le mieux de strati fi er le risque de ces patients (HR ajusté sur âge et sexe = 6,1 ; 95% CI = 2,5-14,8, p < 0,01, Figure 2).
A noter qu’il n’y avait pas de différence de mortalité entre les fumeurs et non-fumeurs (comprenant les fumeurs sevrés) dans la population totale de l’étude (N = 1379), alors qu’il y avait bien une différence de mortalité significative entre les pati ents avec un niveau de CO ≤11 ppm et > 11 ppm. Cela met en exergue l’intérêt de mesurer le CO en complément de la connaissance du statut tabagique du pati ent admis en USIC.
Un taux de CO élevé (> 11 ppm) était également associé à un plus grand risque de MACE (mort toutes causes, infarctus non fatal ou AVC) : HR ajusté = 4,3 ; 95% IC = 2,1-9,0, p < 0,01.
Les nouvelles données de suivi à 1 an confirment ce taux de mortalité accru dans les mois suivant l’évènement initial chez les pati ents ayant un niveau élevé de CO. Cela peut s’expliquer de deux manières : premièrement, une gravité accrue de l’événement initial liée à une intoxication au CO pourrait être suivie d’un taux plus élevé d’événements lors du suivi. Deuxièmement, plusieurs études ont montré que le taux d’arrêt du tabac après une hospitalisation pour un événement aigu est faible, variant de 16 à 45%4. Les pati ents présentant des niveaux élevés de CO ont également les scores de dépendance les plus élevés et une plus longue histoire de consommation – ils trouvent probablement plus difficile d’arrêter. Enfin, l’intoxication chronique au CO peut causer des lésions myocardiques en soi et des événements récurrents chez les patients ayant une maladie cardiaque antérieure.
Les résultats de cette étude multicentrique observationnelle permettent d’émettre l’hypothèse de l’intérêt de l’oxygénothérapie ciblée chez les fumeurs ayant un taux de CO supérieur à 11 ppm. En effet, la demi-vie de la carboxyhémoglobine est de 4 à 6 heures lorsqu’un pati ent respire de l’air ambiant, de 40 à 80 minutes lorsqu’il respire 100% d’oxygène, et seulement de 15 à 30 minutes lorsqu’il respire de l’oxygène hyperbare. L’oxygénothérapie dans ce contexte doit être soigneusement évaluée dans le cadre d’une étude randomisée5.
Discussion
Cette nouvelle étude confirme l’impact d’un niveau élevé de CO sur le pronostic de fumeurs hospitalisés pour un évènement cardiaque aigu. A la phase aiguë, l’excès de mortalité peut résulter de lésions myocardiques dues à l’intoxication au CO avec hypoxie tissulaire ainsi que des dommages au niveau cellulaire. L’Organisation Mondiale de la Santé a indiqué qu’un niveau de CO > 50 ppm pendant 30 minutes, > 25 ppm pendant 1 heure ou > 10 ppm pendant 8 heures peut être associé à des dommages significatifs pour la santé (Figure 3). Le seuil de 11 ppm décrit ici, est donc bien dans la gamme de l’intoxication au CO.
Conclusion
Dans cette étude observationnelle prospective multi centrique sur des pati ents consécutifs admis en USIC pour des événements cardiaques aigus, un niveau élevé de CO était un prédicteur indépendant de la mortalité toutes causes après un an de suivi. Un niveau de CO supérieur à 11 ppm avait une valeur pronostique accrue par rapport au tabagisme. Un essai clinique randomisé est nécessaire pour évaluer la possibilité d’une stratégie de prise en charge plus agressive chez les fumeurs actifs hospitalisés en USIC avec un niveau élevé de CO.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Pezel T, Dillinger JG, Trimaille A, Delmas C, Piliero N, Bouleti C, et al. Prevalence and impact of recreational drug use in pati ents with acute cardiovascular events. Heart. 15 août 2023;heartjnl-2023-322520.
2. Sharma SP, Dahal K, Rijal J, Fonarow GC. Meta-Analysis Comparing Outcomes of Smokers Versus Nonsmokers With Acute Coronary Syndrome Underwent Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol. sept 2018;122(6):973-80.
3. Dillinger JG, Pezel T, Fauvel C, Delmas C, Schurtz G, Trimaille A, et al. Prevalence of psychoactive drug use in pati ents hospitalized for acute cardiac events: Rationale and design of the ADDICT-ICCU trial, from the Emergency and Acute Cardiovascular Care Working Group and the National College of Cardiologists in Training of the French Society of Cardiology. Arch Cardiovasc Dis. oct 2022;115(10):514-20.
4. Lovatt S, Wong CW, Holroyd E, Butler R, Phan T, Patwala A, et al. Smoking cessation after acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract [Internet]. déc 2021 [cité 17 sept 2023];75(12). Disponible sur: htt ps://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/ijcp.14894
5. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 28 sept 2017;377(13):1240-9.