• Patient de 45 ans
• Sans antécédents
• Rapatrié en France pour la prise en charge d’un choc cardiogénique inaugural
• Réalisation d’une ETT et d’une IRM cardiaque retrouvant :
– A l’ETT : Dysfonction ventriculaire gauche sévère avec FEVG à 20%. Bas débit cardiaque (ITV=4cm,
DC=1.3L/min). Akinésie de l’apex et des segments apicaux, hypokinésie par ailleurs. Image hyperéchogène comblant la moitié apicale du VG compatible avec un volumineux thrombus faisant au moins 6 x 4 cm.
– A l’IRM : VG très dilaté à 71mm, FEVG à 15%. Volumineux thrombus intra-VG de 72 x 62mm.
Séquelle d’infarctus du myocarde majeur sur les territoires de l’IVA et de la CD.
Les thrombus ventriculaires gauches après un infarctus du myocarde :
Ils sont le plus souvent retrouvés en post syndrome coronarien aigu ST+ (SCA ST+), antérieur, par atteinte de l’artère interventriculaire antérieure (IVA), avec la formation d’un anévrysme antéro-apical. Ils sont également retrouvés lors d’importants infarctus / anévrysmes inféro-basaux.
L’akinésie de la paroi ventriculaire va entraîner une stase sanguine dans cette région favorisant la formation d’un thrombus. Le contact du sang avec du tissu fibrotique et non avec l’endocarde sain participe également au processus thrombogène.
L’incidence des thrombus intra-VG lors d’infarctus antérieurs était élevée (jusqu’à 40%), avant les stratégies de reperfusion myocardique, la grande majorité des thrombus se formant dans les 2 premières semaines post infarctus (médiane à 5-6 jours).
Depuis les stratégies de revascularisation coronaire (angioplastie percutanée et fi brinolyse), cette incidence a bien diminué, aux alentours de 4% ou moins. A noter que les études comportant des scanners cardiaques injectés ou IRM avec injection de Gadolinium, rapportent une incidence allant jusqu’à 8%.
Quels sont les facteurs de risque de développer un thrombus intra-ventriculaire gauche ?
• SCA ST+ antérieur à l’électrocardiogramme
• Occlusion de l’artère interventriculaire antérieure documentée à la coronarographie, d’autant plus si l’atteinte est proximale.
• Territoire infarci important avec une FEVG<30% en post-SCA (ces patients sont à très haut risque d’anévrysme ventriculaire gauche)
Comment le diagnostiquer ?
L’échographie trans-thoracique est l’examen de référence en raison de sa disponibilité et de sa relativement bonne efficacité pour détecter un thrombus intra-VG. Il apparait comme une structure hyper-échogène, le plus souvent retrouvé à l’apex, collé à la paroi et restant immobile lors de la contraction cardiaque ; des thrombus pédiculés sont parfois observés. En cas de doute diagnostique à l’ETT, un scanner cardiaque avec injection ou une IRM cardiaque avec injection de gadolinium peut être réalisé.
Quel est le traitement ?
Indication d’un traitement par AVK avec cible d’INR entre 2 et 3 pour un minimum de 3 mois en raison du risque embolique artériel (AVC ischémique, occlusion aiguë de membre…). Les AOD ont été utilisés avec de bons résultats, mais l’expérience clinique reste limitée. La poursuite du traitement sera à réévaluer à 3 mois après contrôle échographique. Le risque d’évènements emboliques chez les patients non anticoagulés est de 10 à 15 %, ce risque diminuant à 1.5 à 3% sous anticoagulation. Le caractère pédiculé et/ou mobile de ces thrombus majore le risque d’emboles.
Xavier Roy, Julia Caudron, Elie Mousseau
Départements de Cardiologie et de Radiologie vasculaire, HEGP, Paris