Pertinence : pour qui ? pourquoi ?

Jean-François Thébaut, Ancien membre du collège de la HAS, Président du Haut conseil de l’ANDPC, conseiller scientifique au HCAAM

Depuis quelques années, de manière assez coordonnée dans tous les pays développés du monde, le thème de la pertinence est devenu l’un des sujets récurrents des politiques de santé souvent
relayés par des publications scientifiques dans des revues de haut niveau. Trois raisons principales à cette préoccupation : d’abord le constat partagé du coût humain et financier de la iatrogénie et du mauvais usage, ensuite celui d’un processus d’innovations technologiques très dynamique rendant rapidement obsolètes les recommandations et les pratiques établies et surtout la capacité à financer le surcoût faramineux des prises en charge modernes, surtout médicamenteuses. Ceci risque de mettre en danger le financement des systèmes de santé lorsqu’ils sont solidaires et l’accès aux soins dans les autres systèmes de santé. Ces trois facteurs sont aggravés par l’effet du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques, rançon à la fois de notre mode de vie et de l’efficacité des traitements, conduisant à réaliser une véritable croissance exponentielle des dépenses dont on peut craindre qu’elles ne deviennent incontrôlables et insoutenables.

Contexte international

Comme souvent, le lièvre semble d’abord avoir été levé outre Atlantique . Le fameux Donald Berwick publiait en 2012 un article devenu princeps « Eliminating Waste in US Health Care »1 Les auteurs tendaient à démontrer que 20% des dépenses pourraient être évitées si les acteurs s’attaquaient à réduire l’impertinence dans six domaines : sur-traitements, défauts de coordination, défauts de prises en charge dans les processus, complexités administratives, tarifications inadaptées, fraudes et abus. Ce constat avait déjà été anticipé par les sociétés savantes nord-américaines, et notamment par l’Américan Board of Internal Medecine (ABIM) et avait fait l’objet de multiples réflexions y compris éthiques. Ainsi en 2010 Howard Brody, médecin éthicien plaidait pour que chaque société savante de spécialités publie une liste des cinq pratiques ou prescriptions à changer ou à privilégier, dans un article du JAMA « Medicine’s Ethical Responsibility for Health Care Reform — the Top Five List »2. Cela devait conduire à la mise en route d’un programme de recommandations « prescriptives » dite ChoosingWisely www.choosingwisely.org
La première campagne de mise en pratique remonte à mai 2012 et fut accompagnée d’un édito dans le JAMA signé par Christine Cassel « Choosing wisely : helping physicians and patients make smart décisions about their care. » 3 Il s’agissait de présenter sous un format très court, cinq examens complémentaires, processus ou traitements pour lesquels l’utilité (la pertinence) méritait d’être réévaluée et reconsidérée. Ce qui est particulièrement intéressant c’est que ces recommandations s’adressent à la fois aux médecins et aux patients sur deux pages, disponibles sur internet en anglais et en espagnol. En effet la culture et la responsabilité nord-américaine de la prescription médicale sont très différentes des nôtres qui sont assez paternalistes mais qui évoluent cependant vers une décision partagée. Aux US la décision est dite informée : le patient lit, accepte et signe, ou non, la procédure comme un véritable contrat ; d’où l’intérêt juridique pour les médecins d’utiliser des documents d’informations scientifiquement validées. Il serait possible d’aller jusqu’à dire que ChoosingWisely était tout autant au service de la médecine défensive que de la qualité et l’efficience des pratiques. En fait le bilan de cette campagne en termes d’impacts sur la consommation de soins et l’information du public serait très modeste.

Contexte en France

Et pourtant la France avait été très précocement innovante. Dès les années 1990, une fois n’est pas coutume, la représentation syndicale professionnelle s’appropriait immédiatement les fondamentaux de l’Evidence Based Medecine (EBM) sur laquelle nous reviendrons dans la discussion. Ainsi, en 1993, les partenaires conventionnels (CNAMTS et syndicats de médecins libéraux signataires) avaient innové en introduisant dans la convention qui régit les relations de l’Assurance Maladie avec les médecins libéraux, la notion de maitrise médicalisée des dépenses de santé (MMDS). La mesure choc en était la mise en place de Référentiels Médicaux Opposables (RMO). Le professeur Hubert Allemand, médecin chef de l’Assurance Maladie écrivait quelques années plus tard : « Les RMO, outils phare de la MMDS, sont remarquables à double titre : d’une part, elles fondent la médicalisation des relations conventionnelles, d’autre part, elles inaugurent, à grande échelle, la place des référentiels dans les pratiques de soins ». 4 Les référentiels étaient bien sûr fondés sur les recommandations de bonnes pratiques.

Ces références, in fi ne au nombre de 243, concernaient l’ensemble de la pratique médicale : prescriptions pharmaceutiques, prescriptions de biologie et actes diagnostiques. 77 références concernaient les seules prescriptions médicamenteuses. Une des particularités du dispositif était son caractère opposable ; leur non respect pouvait entraîner des sanctions financières pour les prescripteurs. Le contrôle faisait office d’épouvantail mais « l’application des sanctions resta toutefois marginale et a concerné environ 65 praticiens entre octobre 1994 et décembre 1996. » notait le CREDES dans sa revue d’octobre 1998 5 L’impact économique a été d’une efficacité certaine mais modeste et liée essentiellement à la diminution de quelques items (prescription des bilans thyroïdiens complets, dosage de la magnésémie, diminution de prescriptions de médicaments peu actifs (artériopathies, veinotoniques…). Mais certaines pratiques ont été modifiées de manière pertinente : non prescription des céphalosporines de 2ème et 3ème génération dans les infections ORL banales, arrêts des doubles prescriptions inutiles (adénome de la prostate) ou dangereuses (anti-infl ammatoires non stéroïdiens). D’autres à l’inverse ont amélioré la pratique mais avec une augmentation des dépenses (réalisation quasi systématique d’une endoscopie digestive avant prescription d’IPP).

C’est ce caractère coercitif et sanctionnant qui a entraîné, dans les textes réglementaires suivants, la suppression des RMO et leur remplacement par d’autres dispositifs de maîtrise médicalisée comportant par exemple des valorisations intellectuelles (Évaluation des Pratiques Professionnelles EPP) ou plus souvent financières collectives ou individuelles revalorisations d’honoraires, CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles) puis ROSP (Rémunération sur Objectif de Santé Publique).

Les programmes de pertinence sont réapparus sous ce vocable en France en 2010. En juin de cette année, la DGOS, sous la forte impulsion de la Fédération Hospitalière de France, saisissait la Haute Autorité de Santé (HAS) sur un programme pertinence. Le rationnel en était le constat d’une très forte disparité des pratiques en France, avec bien sûr comme corollaire « là où on en fait plus, on en fait trop ». L’acmé de l’irrationalité ayant été le constat qu’il devait y avoir trop d’angioplasties coronariennes en Ile de France, parce qu’il y avait trop de centres et ce d’autant plus qu’il y avait moins d’infarctus, négligeant totalement le rapport de cause à effets ! Une trentaine de thématiques avaient été identifiées par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH). Comme cette agence ne gère que le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), elle ne pouvait identifier que les activités hospitalières publiques
et privées « suffisamment fréquentes, ayant une évolution dynamique ou avec une forte dispersion (variabilité) des taux de recours » (Figure 1).

Durant près de six années la HAS a travaillé avec les représentations professionnelles (Conseils Nationaux professionnels de spécialités ou sociétés savantes) pour produire une vingtaine de référentiels sur des indications d’actes ou de prise en charge hospitalière dans des domaines aussi variés que l’appendicectomie, le canal carpien, la bronchite aiguë ou la troisième molaire6…Ces référentiels doivent servir de base aux régulateurs régionaux (ARS et CPAM) pour identifier les anomalies de pratiques et mettre en place les contrôles voire des mesures correctives ad hoc avec les acteurs concernés. Ainsi en cardiologie c’est l’angioplastie immédiate ou dissociée de l’acte de coronarographie diagnostique dans la maladie coronaire stable qui a fait l’objet d’un référentiel 7

L’impact de ces programmes apparaissant assez limité, le nouveau gouvernement issu des élections présidentielles puis législatives de 2017 mettait en oeuvre un grand chantier piloté par le ministère des Solidarité et de la Santé. La Stratégie de Transformation du Système de Santé ( STSS), déclinée en cinq axes dont l’un était centré sur la pertinence confié à un triumvirat composé du Professeur Dominique Le Guludec, présidente de la HAS, du Professeur Olivier Lyon-Caen, conseiller médical du DG de la CNAM, et de monsieur Alain-Michel Ceretti, président de France Asso Santé, la représentation nationale des usagers. La lettre de mission de la Ministre des solidarité et de la santé était claire « j’ai souhaité… inscrire la qualité et la pertinence des soins au cœur des organisations et des pratiques… » (Paris le 23 mars 2018).

Les conclusions de ce groupe de travail allaient conduire à l’annonce d’un chantier spécifique sur ce thème lors de la restitution des décisions du Président de la République dans son programme stratégique du 18 septembre 2018 « Ma santé 2022 ». Cette stratégie est organisée en neuf chantiers dont l’un d’entre eux prend naturellement la dénomination de «qualité et pertinence» confié à la fois à la HAS et à la CNAM. Son objectif est de construire des parcours « pertinents » et d’étendre la mesure de satisfaction et d’expérience des patients.

L’une des deux premières productions de ce groupe de travail implique la cardiologie; elle concerne le « parcours de l’insuffisance cardiaque chronique » et a bien sûr été réalisée en collaboration avec le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC). Il est intéressant de noter l’extension de ces programmes pertinence à la prise en charge en ville, qui naturellement doit accompagner le virage ambulatoire, mesure phare de la STSS. Reste à connaitre quels seront les moyens et les incitatifs (positifs ou négatifs) mis à disposition des parties prenantes pour diffuser, promouvoir et valoriser ces programmes. A n’en pas douter les organismes de formation devraient en être les principaux acteurs, d’autant que la pertinence des parcours est une des futures orientations nationales prioritaires du développement professionnel continu (DPC) pour les années 2020-2022.

Il y a fort à penser que la participation active à ces programmes de pertinence sera l’un des critères retenus par les CNP, et plus particulièrement le CNPC, pour satisfaire au futur parcours professionnel requis par le processus de re-certification qui fait l’objet d’un article de la Loi Santé, votée en juin 2019.

Discussion

Puisque la rédaction de Cordiam nous en donne l’opportunité, nous nous permettrons d’analyser les freins et les leviers de ces programmes ainsi que leur pertinence ! Pour ce faire, il nous paraît intéressant de revenir aux fondamentaux. Selon Michel de Montaigne, sans doute le plus grand de nos humanistes « pertinent ce qui est approprié » Pour le régulateur assurément une pratique appropriée est une pratique qui respecte à la fois l’état de l’art et les contraintes budgétaires des allocations de ressources. Mais pour les acteurs que sont les médecins et les  patients, qu’est-ce qu’une pratique appropriée et à qui est-elle appropriée ? Au contexte ? Aux ressources ? Au praticien qui la met en oeuvre ? Ou au patient qui la reçoit ? Il est coutume de dire : c’est le bon traitement, au bon patient, au bon moment ! De fait la réponse n’est pas récente, elle date des années 80 /90 lors de l’avènement de l’Evidence Based Medecine (EBM). Ce concept a été décrit la première fois par Gordon Guyatt professeur à l’université canadienne de Mac Master8. De cette révolution méthodologique de la pratique médicale, il est coutume de ne retenir qu’une seule exigence : l’EBM c’est une pratique fondée sur des données probantes de la science et donc sur des recommandations émises à partir d’études scientifiquement et statistiquement valides.
Mais c’est oublier que dans la description princeps des auteurs Sackett D. L., Rosenberg W., Gray M., Haynes B., et Richarson S.9 la décision médicale fondée sur les faits repose sur l’association de trois éléments (Figure 2):

1. L’expérience clinique du médecin
2. Les préférences du patient
3. Les données actualisées de la recherche

Ceci rejoint d’ailleurs assez précisément les grands principes de l’éthique médicale dont il est possible de citer en exemple le principisme décrit par T. L. Beauchamps & JF Chilfress 10 qui reposent sur quatre notions

1. La bienfaisance
2. La non malfaisance
3. L’autonomie du patient
4. La justice sociale

De fait c’est ce quatrième item qui justifie l’intrusion de l’économie dans le raisonnement afin de préserver à la fois une équité de traitement des patients et le maintien de la soutenabilité de notre système de soins dont la solidarité est un des fondements constitutionnels de notre démocratie.

Mais revenons aux trois principes initiaux de l’EBM et tentons d’en apprécier la portée et la faisabilité. Une médecine fondée sur des faits scientifiques validés nécessite un corpus de recommandations solides à haut niveau de preuve. Cela nécessite une bonne information des patients. Cela nécessite des médecins bien à jour de leurs connaissances, ayant évalué régulièrement leurs pratiques et surtout conscients de leurs limites. Mais à ce jour où l’exercice est de moins en moins individuel et de plus en plus collectif, cela nécessite aussi et surtout une équipe bien coordonnée, ayant réellement protocolarisé son exercice aussi bien en interne qu’en externe vis-à-vis des correspondants hospitaliers ou des acteurs de soins primaires. La chaine de soins est rompue le plus souvent par le maillon faible qu’est la coordination. A qui alors faudra-t-il imputer la défaillance ?

Il est indispensable que les recommandations, et donc les études, s’élargissent au-delà des études d’intervention à des études d’impact des modes d’organisations ce qui implique des systèmes d’informations efficaces et des indicateurs pertinents. La cardiologie est une des spécialités les plus activement scientifiques. Les revues à comité de lectures sont nombreuses et les congrès internationaux de haut niveau. Pourtant à en croire un article récent paru dans le JAMA de mars 2019 d’une équipe issue de grands centres universitaires et hospitaliers nord-américains 11 les preuves solides ne seraient pas aussi fréquentes que cela. Ainsi après avoir recensé et étudié entre, 2008 et 2018, 26 guidelines ACC/AHA regroupant 2930 recommandations différentes et 25 de l’ESC comprenant 3399 recommandations, ils constatent que

• Pour l’ACC/AHA seulement 248 (8,5%) ont un niveau de preuve de grade A, 1465 (50%) de grade B et 1217 (41,5%) de grade C.
• Pour ce qui est de l’ESC 484 (14,2%) seraient de grade A, 1053 (31%) de grade B et 1862 (54,8%) de grade C.

Ajoutons que la comparaison avec la période 1999- 2014 était assez peu différente.

Ils en concluent tout naturellement que peu de recommandations reposent sur de multiples essais randomisés ou sur un seul essai randomisé de grande échelle.

Ce déficit de preuves solides est consubstantiel au métier de médecin, dont la tâche quotidienne la plus fréquente est de gérer l’incertitude. C’est bien la raison pour laquelle un médecin ne devra
jamais oublier d’asseoir sa décision sur son expérience et sur une décision partagée avec son patient en lui expliquant bien les avantages et les inconvénients de chacune des solutions diagnostiques ou thérapeutiques possibles, tout en restant modeste et en tentant de se tenir à distance de son intérêt personnel, des modes et des pressions extérieures

Conclusion

Un acte pertinent est celui qui est approprié au patient et qui tient compte de la compréhension qu’a le patient du choix et des conséquences de ce choix. Ce sera le seul garant d’une bonne observance et d’une diminution des effets secondaires et des événements indésirables associés aux soins12. Mais c’est aussi et surtout un acte qui prend en compte le projet de vie du patient et du résultat qu’il attend tant du point de vue fonctionnel que vital. Pour conclure, citons une fois de plus le JAMA dans son édition du 8 décembre 2015, la page consacrée aux patients s’intitule – « High Value Care »13 et recommande aux patients de se poser les quatre questions suivantes avant de prendre toute décision :

• Quels sont les risques de ces explorations ou de ce traitement ?
• Comment ces explorations ou ce traitement vont-ils m’aider ?
• Y-a-t-il une autre option qui pourrait m’être recommandée ?
• Que se passerait-il si je ne faisais rien ?

Certes il s’agit de questions destinées aux patients, ne parait-il pas tout à fait pertinent que le médecin se pose les mêmes ?

BIBLIOGRAPHIE
1. D. M. Berwick, A. D. Hackbarth, Eliminating Waste in US Health Care JAMA. 2012;307(14):1513-1516 Published online March 14, 2012. doi:10.1001/jama.2012.362
2. Brody, H. (2010). “Medicine’s Ethical Responsibility for Health Care Reform — the Top Five List”. New England Journal of Medicine. 362 (4): 283–285.
3. Cassel CK, Guest JA,Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care.JAMA,2012 May 2;307(17):1801-2. doi: 10.1001/jama.2012.476. Epub 2012 Apr 4.
4. Allemand H., Jourdan M.-F.Sécurité sociale et référencesmédicales opposables , Social Security and mandatorymedical guidelines Revue Médicale de l’Assurance Maladie n° 3 / juillet-septembre 2000 :47-53
5. Bulletin d’information en économie de la santé Credes n°14 octobre 1998
6. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2804181/fr/programme-national-pertinence
7. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-06/fi che_pertinence_angioplastie.pdf
8. Guyatt GH. Evidence-Based Medicine [editorial]. ACP Journal Club 1991:A-16. (Annals of Internal Medicine; vol. 114, suppl. 2).
9. Sackett DL & al., « Evidence based medicine: what it is and what it isn’t », BMJ, vol. 312, no 7023, janvier 1996, p. 71–2
10. Beauchamp TL, Childress JF. Les principes de l’éthiquebiomédicale. Paris: Les Belles Lettres; 2008. 11. Fanaroff A.C., Califf R.M. et alt “Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/
American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018”. JAMA 2019 Mar 19;321(11):1069-1080. doi: 10.1001/jama.2019.1122.
12. Weingart SN, Zhu J, Chiappetta L, Stuver SO, Schneider EC, Epstein AM, et al. Hospitalized patients’ participation and its impact on quality of care and patient safety. Int J Qual Health Care
2011;23(3):269-77.
13. Razmaria A.A. High-Value Care JAMA. 2015;314(22):2462. doi:10.1001/jama.2015.16990