Victor WALDMANN, Eloi MARIJON
Unité de Rythmologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Homme de 75 ans, pacemaker double chambre pour dysfonction sinusale symptomatique. J1 de changement de pacemaker pour boitier en fi n de vie. Le patient a ressenti des palpitations pendant la nuit, l’interrogatoire des mémoires holter du pacemaker ne retrouve pas d’épisode enregistré. Vous consultez les événements à la télémétrie.

Quel est votre diagnostique ?

 

Réponse : 

Il s’agit d’une tachycardie par réentrée électronique (TRE, ou pacemaker mediated tachycardia PMT en anglais).

Les TRE ne se voient que chez les patients porteurs de PM avec écoute atriale possible (DDD ou VDD). Dans une TRE, la stimulation ventriculaire induit une conduction VA rétrograde et l’oreillette rétrograde détectée par le pacemaker déclenche une nouvelle stimulation ventriculaire. La répétition de cette séquence est à l’origine de la tachycardie qui est donc toujours stimulée à l’étage ventriculaire et jamais à l’étage atrial. Chez ce patient, la TRE est déclenchée par une sous détection atriale (*). En effet, après la sous détection atriale, unspike atrial ne capture pas l’oreillette qui est encore en période réfractaire († ). Après la stimulation ventriculaire qui suit ce spike atrial sans capture, l’oreillette est sortie de sa période réfractaire et va donc pouvoir être dépolarisée de façon rétrograde initiant la TRE. Si la tachycardie persiste, la mise en place d’un aimant sur le pacemaker pourra confirmer le diagnostic en « cassant » la tachycardie en passant en mode asynchrone. Cependant, les pacemakers ont désormais des algorithmes qui permettent de reconnaître ce genre de tachycardie et de les arrêter en adaptant automatiquement les périodes réfractaires. Par contre, ces épisodes de TRE ne sont pas toujours enregistrés dans les mémoires holters des pacemakers en fonction de la marque et du modèle. Il est également possible d’ajuster manuellement les paramètres pour limiter ce risque, en augmentant par exemple la période réfractaire atriale post ventriculaire (PRAPV) : en augmentant la période réfractaire pendant laquelle le pacemaker ne prendra pas en compte une oreillette détectée après une stimulation ventriculaire, les éventuelles oreillettes rétrogrades ne seront pas détectées et ne déclencheront donc pas de tachycardie. Les TRE sont souvent favorisées par un facteur déclenchant comme des ESV (cause la plus fréquente, avec donc conduction rétrograde à l’oreillette qui va ensuite stimuler le ventricule …), un délai atrioventriculaire allongé (permettant à l’oreillette de sortir de sa période réfractaire au moment de la stimulation ventriculaire)… Ici il a suffit d’augmenter la sensibilité atriale pour corriger cette sous détection atriale et ainsi prévenir la récidive de TRE.

 

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