Chaque mois, nous interrogeons les cardiologues, via un questionnaire en ligne, sur ses habitudes et ses préférences face à une situation clinique donnée. En effet, le choix de faire tel ou tel examen, ou de donner tel ou tel traitement, reste largement ouvert. L’occasion d’étudier les évolutions dans les traitements et les prescriptions.
À situation égale, a-t-on le même comportement ?
PATIENT CORONARIEN DIABÉTIQUE
Un patient de 67 ans qui a eu une angioplastie sur la coronaire droite distale à l’âge de 61 ans pour un angor stable ; athérome réputé “non significatif” sur les autres artères. Il est asymptomatique sur le plan coronarien et il est diabétique (connu depuis 8 ans), traité par metformine 1000, matin et soir. Il a par ailleurs 100 mg d’aspirine et 20 mg d’atorvastatine. Sa tension artérielle est à 122/78 mm Hg. Il ne fume plus depuis 20 ans. Sur le plan biologique : HbA1c = 7,3% ; LDL Cholestérol = 0,81 g/L ; HDL Cholestérol = 0,42 g/L ; triglycérides = 1,91 g/L
Q1. Quel traitement hypolipémiant prescrivez-vous ?
Q2. Quelle serait votre préférence pour ce qui est du traitement antidiabétique ?
Q3. Pour les cardiologues, gérez-vous vous-même les modifications du traitement antidiabétique ?
Commentaires
Une fois de plus, les réponses montrent la diversité des pratiques. Pour ce qui est des lipides, une majorité propose de doubler la dose de statine, pour passer à 40 mg ; avec la “règle des 6 %”, le LDL atteint devrait alors être proche de 0,75 g/l, une valeur avoisinant les objectifs des anciennes recommandations, mais loin de celles dorénavant édictées. On peut réellement se demander si les nouvelles recommandations sont fondées et réalistes… cela fera l’objet d’un prochain débat dans nos colonnes. Pour ce qui est des traitements du diabète, seules deux classes ont montré un bénéfice sur les événements cardiovasculaires, les inhibiteurs de SGLT2, malheureusement toujours indisponibles en France, et les agonistes de GLP1. Ces deux classes viennent maintenant en première ligne des recommandations, ou immédiatement en seconde ligne, si les patients sont déjà sous metformine. Ni les inhibiteurs de la DPP4, ni les sulfamides n’ont démontré de bénéfices en termes de risque cardiovasculaire, ces derniers s’accompagnant en outre d’un risque d’hypoglycémie. Enfin, la très grande majorité des cardiologues s’adresse au diabétologue pour modifier le traitement, ce qui est sans doute sage, d’autant que les agonistes de GLP1 sont actuellement administrés par voie injectable.