Marine Thuillot et Ardalan Sharifzadehgan Unité de Rythmologie, HEGP
mthuillot21@gmail.com ; ardalan.sharifzadehgan@aphp.fr
Il s’agit d’une patiente de 69 ans, sans antécédent cardiovasculaire, qui se plaint de palpitations depuis 1 mois. Voici son ECG per-critique…
Et après réduction…
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
Réponse :
Il s’agit d’une tachycardie irrégulière à QRS larges à 150/min en moyenne.
Les QRS sont larges à type de retard droit avec quelques atypies pour un bloc de branche droit notamment le signe des oreillettes du lapin en V1 (ou signe de Marriott) avec ici R>R’ (^).
L’axe des QRS est dévié à gauche à -90° (négatif en inférieur et isoélectrique en D1).
On distingue très bien une activité atriale notamment dans les dérivations inférieures où elle apparait négative (*).
Cette activité apparait irrégulière avec moins d’ondes p que de QRS ce qui signe la dissociation auriculo-ventriculaire et confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire.
L’intervalle RP ( ↔ ) constant et la morphologie négative de l’activité atriale témoigne de son origine rétrograde.
Enfin, sur le tracé en rythme sinusal après réduction, il apparait une ESV ( * ) de la même morphologie que les QRS en tachycardie suivie d’une onde p rétrograde (*) ce qui conforte le diagnostic.
Trucs et Astuces
On rappelle à travers ce cas que le caractère irrégulier d’une tachycardie n’exclut en rien son origine ventriculaire. Devant toute tachycardie à QRS larges même si elle est irrégulière, voici quelques points à regarder sur l’ECG :
- La morphologie des QRS : s’agit-il d’un aspect de BBG ou BBD typique ?
Et comparaison avec le QRS en rythme sinusal (bloc de branche préexistant ?). - S’acharner à trouver l’activité atriale en analysant attentivement l’onde T (est-elle déformée ?) et le segment ST dans toutes les dérivations. Elle est d’autant plus facile à identifier que la tachycardie est lente (plus difficile à distinguer lorsque la FC > 170-180/min).
- Lorsque l’activité atriale est visible, rechercher la dissociation atrio-ventriculaire.
- En l’absence d’ondes p identifiables, rechercher une capture ou fusion (y-a-t-il des morphologies différentes de QRS ?) sur l’ensemble du tracé bien que peu fréquentes.