Patient de 18 ans hospitalisé par le SAMU pour récidive de palpitations. L’histoire remonte à 3 ans avec l’apparition de palpitations menant à un bilan cardiologique, l’échocardiographie s’est avérée normale ainsi que l’épreuve d’effort, le holter de longue durée avec marqueur d’événements a permis de mettre en évidence des lambeaux de tachycardie régulière à QRS fin avec début et fi n brutale. Une exploration électrophysiologique concluait à une tachycardie de Bouveret typique, réentrée intranodale, avec une vulnérabilité atriale et induction de salves de FA non soutenue. Le patient appelle le SAMU devant l’absence d’arrêt de la crise qui habituellement dure 5 à 10 minutes. A l’arrivée du SAMU, l’ECG s’inscrit en tachycardie régulière à QRS fins à 180 bpm le patient est conscient hémodynamiquement stable avec une tension artérielle à 120/70, devant l’antécédent de tachycardie de Bouveret un essai de réduction par Adénosine 5’ triphosphate 1 ampoule de 20 mg IVD échoue. Devant la bonne tolérance le patient est adressé aux soins intensifs de rythmologie.
(Figure 1 – ECG à l’arrivée)
Devant l’inefficacité de l’adénosine le médecin de garde effectue une injection de verapamil 5 mg IV sur 2 minutes permet le retour en rythme sinusal. (cf Figure 2 – ECG post réduction.)
QUEL DIAGNOSTIC PEUT-ON ÉTABLIR ?
RÉPONSE :
L’ECG en tachycardie retrouve un QRS fi n avec une morphologie et un axe identique avec le tracé en rythme sinusal. On est surpris par deux points qui ne correspondent pas avec le diagnostic porté de tachycardie de Bouveret :
L’absence d’effet de l’adénosine qui fait discuter, comme le soulignent les recommandations de l’ESC 2019 sur les tachycardies supra-ventriculaires, un dosage insuffisant de l’adénosine ou une tachycardie ventriculaire dont l’émergence serait à proximité du faisceau de His on parle de tachycardie ventriculaire septale haute. La présence sur l’ECG per-critique d’une dissociation auriculo-ventriculaire clairement visualisée en D2 D3. Il existe de rare forme de tachycardie par réentrée intra-nodale avec un bloc auriculo-ventriculaire fonctionnel mais dans ce cas l’onde P’ est rétrograde donc activée de la jonction auriculo-ventriculaire vers le sommet des oreillettes ce qui se traduit par une onde P’ négative dans les dérivations inférieures (D2D3aVf). Sur le tracé l’auriculogramme est positif en D2 D3 évoquant une onde P sinusale dissociée.
Le diagnostic le plus probable reste une tachycardie ventriculaire septale haute qui est une forme rare de tachycardie fasciculaire, l’efficacité du vérapamil apporte un élément diagnostique supplémentaire. On nomme les tachycardies ventriculaires de Belhassen également tachycardie sensible au vérapamil du fait de leur sensibilité à cet anti-arythmique en aigu.
Xavier Waintraub – docwaintraub@gmail.com
Unité de Rythmologie et Soins Intensifs de Rythmologie
Département de Cardiologie, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts relatifs à cet article.