EfficAcy and safety of Trimetazidine in Patients having been treated by Percutaneous Coronary Interventions.
Efficacité et sécurité de la trimétazidine chez les patients traités par des interventions coronariennes percutanées.
Contexte et hypothèse
Les études antérieures avec des médicaments antiangineux n’ont jamais démontré de bénéfice clinique sur les événements cardiovasculaires. La trimétazidine est un médicament utilisé en troisième ligne dans le traitement de l’angine de poitrine. Le mécanisme d’action proposé est indépendant des conditions hémodynamiques et consiste en une amélioration de la formation d’ATP par les cellules en situation d’ischémie.
L’étude ATPCI a cherché à savoir s’il y avait un bénéfice clinique à l’adjonction de trimétazidine au traitement recommandé chez les patients ayant eu un succès d’angioplastie pour un angor stable ou pour un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST.
Critères d’inclusion / exclusion
Patients ayant entre 21 et 84 ans, avec une symptomatologie angineuse initiale traitée par angioplastie élective ou urgente dans le cadre d’une maladie coronaire stable ou d’un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST.
L’angioplastie devait être considérée comme un succès, sans complication jusqu’à la randomisation (≤ un mois de l’angioplastie).
Exclusion des patients avec insuffisance cardiaque sévère, insuffisance rénale marquée ou sévère, arythmie, valvulopathie, ou angioplastie pour infarctus avec sus-décalage de ST.
Plan d’étude et traitements étudiés
Essai international multicentrique, évaluant la trimétazidine (35 mg deux fois par jour, dose réduite à 35 mg par jour, en cas d’insuffisance rénale modérée) en double aveugle contre placebo.
Critères de jugement
Critère principal d’efficacité :
mortalité cardiaque, hospitalisation pour un événement cardiaque, survenue d’un angor nécessitant une coronarographie ou une modification du traitement antiangineux.
Critère principal de sécurité :
événements secondaires « sérieux », en particulier les événements neurologiques.
Critères secondaires :
outre les composantes individuelles du critère principal, mortalité globale, mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, revascularisation myocardique, hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques
L’étude a été menée en fonction du nombre d’événements. L’hypothèse de départ, fondée sur un taux annuel de 10 % d’événements, avec un taux de retrait d’étude de 2 %, nécessitait la survenue d’au moins 1 363 événements du critère principal, pour avoir une puissance de 85 % pour détecter une baisse de 15 % du critère principal, avec une significativité avec P à 0,05.
La population cible initiale était de 5 800 patients avec un suivi maximum de 48 mois. Dans les faits, la survenue du critère composite en cours d’étude a été plus faible que prévu, nécessitant la prolongation d’un an de l’étude, ce qui a permis d’obtenir un total de 1 414 événements.
Population
Recrutement de 6007 patients dans 27 pays et 365 centres entre septembre 2014 et juin 2016. La durée médiane de suivi a été de 47,5 mois.
Résultats
Critère de jugement principal :
mortalité cardiaque, hospitalisation pour événement cardiaque, angor conduisant à une coronarographie ou à un changement de traitement
Critères secondaires :
Analyses de sous-groupes
Critère primaire de sécurité et événements indésirables d’intérêt
Conclusion
Le devenir des patients ayant eu une angioplastie pour un angor stable ou pour un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST est excellent. Le traitement par trimétazidine 35 mg deux fois par jour n’améliore pas le pronostic de ces patients, traités de façon optimale. Il n’y a pas eu de problème de sécurité d’emploi du traitement dans cette population.
Nicolas Danchin, HEGP Paris