Actualisation sur l’arrêt cardiaque extra-hospitalier
La prise en charge de l’arrêt cardiaque (AC) fait l’objet de recommandations internationales bien établies. Celle-ci est schématisée par la chaine de survie.
Introduction
La prise en charge spécialisée de l’arrêt cardiaque est bien sûr indispensable, pour autant, de plus en plus de données tendent à montrer que les maillons de la chaine de survie ne sont pas d’importance égale. En effet, les premiers maillons sont primordiaux, et sans l’alerte et l’initiation précoce du massage cardiaque externe (MCE), les derniers maillons n’ont aucun intérêt. Autrement dit, toutes les techniques et prises en charges thérapeutiques ultraspécialisées mises en place lors de la prise en charge médicalisées de l’arrêt cardiaque en préhospitalier puis à l’hôpital n’auront un intérêt que si la prise en charge immédiate de l’arrêt cardiaque par les témoins a été optimale et immédiate. Le rôle de la population générale est donc primordial. Actuellement, malgré l’organisation de la prise en charge de l’AC autour de cette chaine de survie, le pronostic de l’arrêt cardiaque en France reste très sombre.
Premiers maillons de la chaine de survie
Le premier maillon est la reconnaissance de l’AC. L’algorithme de détection de l’AC a été très simplifié ces dernières années : une personne inconsciente ne respirant pas ou très anormalement est considérée en AC. La prise de pouls central n’est plus nécessaire au diagnostic. Il faut toutefois se méfier des « gasps » faisant évoquer une ventilation, ou d’une crise convulsive inaugurant l’AC et compliquant le diagnostic. Les professionnels de santé recevant les appels au niveau du centre de réception et de régulation des appels du SAMU sont formés à cet effet. L’objectif étant bien sûr de faire débuter le plus précocement possible le massage cardiaque externe par les premiers témoins1.
Lors d’un appel au centre de secours avec diagnostic d’AC comme précédemment décrit, les secours professionnels (premiers secours et équipe médicalisée) sont immédiatement déclenchés par le SAMU. Le MCE est initié par le témoin sur les conseils téléphonique de l’assistant de régulation médicale puis du médecin régulateur. Mais il faut garder en tête que les secours, médicalisés ou non mettent de nombreuses minutes à arriver. Le temps moyen d’arrivée des secours est de 13 min en France, alors qu’on sait qu’1 minute sans massage cardiaque c’est 10% de survie en moins. Ceci explique les taux bas de survie en France actuellement autour de 5% 2.
C’est dans ce contexte que des applications comme SAUV life ont été développées, afin de faire appel à des citoyens sauveteurs, dans l’attente de l’arrivée des secours. Cette application est également déclenchée par la régulation du SAMU au moment de l’envoi des secours. Elle permet de faire appel aux volontaires, même non formés, ayant téléchargé l’application dans un certain périmètre autour de la victime d’AC. L’objectif est que ces volontaires, missionnés par l’application, prennent le relai du MCE initié par le 1er témoin, et qu’ils récupèrent (s’ils sont suffisamment nombreux) le défibrillateur le plus proche. En effet, la défibrillation d’une fibrillation ventriculaire est d’autant plus efficace qu’elle est précoce, et le pronostic de l’arrêt cardiaque est meilleur chez les patients qui bénéficient d’un MCE et d’une défibrillation précoce 3.
A ce jour, plus de 430 000 personnes ont téléchargé cette application en France. Elle est disponible dans 57 SAMU et a déjà permis de faire rebattre 174 cœurs. Il est à noter qu’une loi du citoyen-sauveteur a été promulguée cette année pour protéger les citoyens sur le plan légal et assurantiel.
La technique du massage a aussi été simplifiée pour un apprentissage plus simple. Le massage cardiaque est réalisé bras tendus avec les mains au milieu de la poitrine pour une dépression de 5-6 cm, à un rythme de 100 à 120 par minutes. Il faut veiller à avoir un temps de compression égal à la décompression, et de ne pas exercer de pression résiduelle sur le thorax lors de la décompression. La ventilation n’est maintenant plus recommandée pour le grand public. En effet, elle interrompait le MCE, était compliquée à réaliser et n’a pas prouvé son intérêt sur la survie. Elle reste toutefois recommandée pour les AC pédiatrique et asphyxique de l’adulte. Tous ces éléments sont expliqués si besoin aux témoins (même non formés) délivrant les gestes qui sauvent, et il faut garder en tête qu’un MCE mal fait sera toujours plus bénéfique que l’absence de MCE.
L’utilisation des défibrillateurs automatisés (DA) est encouragée pour le grand public. Ces appareils extrêmement simples d’utilisation et sans danger vont permettre de délivrer précocement un choc électrique externe sur les « rythmes choquables », soit les fibrillations et tachycardies ventriculaires. Ce type de rythme est retrouvé dans 70% des AC dans les toutes premières minutes. Depuis Janvier 2020, un registre national des DA a été mis en place avec une obligation d’équipement dans certains établissements recevant du public. Le DA va permettre aussi d’aider à la réanimation pour les citoyens. Des expérimentations de drones pouvant délivrer un défibrillateur sont en cours afin de diminuer le temps d’accès aux DA 4.
Prise en charge professionnelle de l’AC
Bien sûr, les premiers secours et l’équipe médicalisée du SAMU prennent le relais dès que possible afin de poursuivre les gestes initiés. L’objectif est alors :
1) d’optimiser la réanimation cardiopulmonaire avec un MCE de haute qualité limitant le plus possible les interruptions,
2) d’initier la ventilation,
3) d’administrer les médicaments nécessaires.
Ces prises en charges font également l’objet de consensus internationaux ; elles s’articulent principalement autour du rythme cardiaque objectivé. Pour autant, un certain nombre de dogmes liés à la prise en charge spécialisée de l’AC, tels que l’intubation orotrachéale (IOT) ou l’administration d’adrénaline sont actuellement hautement débattus.
En effet, l’objectif principal de la ventilation pendant la réanimation d’un AC est d’assurer une oxygénation satisfaisante, en essayant d’éviter les complications telles que l’inhalation, fréquente lors de la ventilation au masque. L’IOT permet en effet de protéger les voies aériennes, et de mettre en place une ventilation contrôlée. Elle permet également d’obtenir une capnographie (EtCO2) ce qui permet de surveiller l’efficacité de la réanimation et même de détecter précocement la reprise d’activité cardiaque spontanée. En pratique, les données récentes de la littérature ont montré que l’IOT ne doit être réalisée que par des équipes entrainées pour en optimiser son bénéfice5,6, et ce geste doit être effectué sans interruption du MCE.
L’administration de médicaments tels que l’adrénaline fait également débat mais reste à ce jour
recommandée. Ce que l’on sait avec certitude c’est que les doses croissantes d’adrénaline sont associées à un pronostic neurologique péjoratif 7 , d’où la nécessité de se limiter à la dose d’1mg toutes les 4 minutes et de limiter la dose totale. L’adrénaline permet une reprise d‘activité cardiaque de manière significative, mais sans amélioration de la survie avec un bon pronostic neurologique. Cette augmentation du nombre de « cœurs repartis » se fait au prix de survie avec de lourdes séquelles neurologiques8.
Mais cette reprise d’activité cardiaque est pour certains patients la première étape vers une survie… Ou éventuellement un don d’organes. De nombreuses questions sont donc soulevées par l’utilisation de l’adrénaline. Au-delà de la réanimation cardiopulmonaire, la recherche d’une cause curable per-AC est systématique en vue de la mise en place immédiate d’un traitement (tamponnade, pneumothorax, embolie pulmonaire, dyskaliémie…).
En cas de reprise d’une activité cardiaque spontanée, le médecin a pour rôle d’orienter la suite de la prise en charge en fonction de l’étiologie suspectée et de décider de la meilleure orientation du patient dans un hôpital et service adaptés avec les examens nécessaires disponibles (coronarographie en urgence, angioscanner thoracique, scanner cérébral pour éliminer respectivement un syndrome coronaire aigu, une embolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral). Le traitement étiologique est indispensable pour améliorer la survie. 80% des AC sont d’origine cardio-vasculaire. L’indication de la coronarographie est au centre de la réflexion. En cas de Syndrome Coronarien Aigu avec sus-décalage du ST l’indication de la coronarographie en urgence est formelle. Dans les cas de Syndrome Coronarien Aigu sans sus-décalage ST, l’indication est moins claire. Les dernières publications vont plutôt dans le sens d’une coronarographie différée 9.
Le patient n’est pas toujours adressé dans l’hôpital le plus proche de la prise en charge initiale, et en cas d’arrêt cardiaque prolongé, par exemple, avec un risque de dysfonction cardiaque évident au décours malgré la RACS, il pourra d’emblée être adressé dans un centre capable de traiter le patient par la mise en place d’une assistance circulatoire. L’objectif à ce stade de la prise en charge, et dans l’attente de la destination du patient, est d’essayer de limiter le plus possible les lésions liées à la reperfusion, et de stabiliser le patient jusqu’à son arrivée à l’hôpital. Les premières heures suivant la RACS sont cruciales et contribuent au pronostic du patient, notamment neurologique. Le médecin va s’efforcer de mettre en place une neuroprotection. Elle va comprendre un contrôle des facteurs ventilatoires (oxygénation, optimisation de la capnie), hémodynamiques, ioniques… L’un de points actuellement débattus est le contrôle de la température après une période où l’hypothermie thérapeutique modérée (32-34°C) était systématiquement de mise, nous sommes actuellement sur un contrôle actif et ciblé de la température avec un objectif de 36°C. Des recherches sur des indications spécifiques de l’hypothermie modérée et de nouvelles modalités d’administration sont en cours.
En l’absence de reprise d’activité cardiaque au moment où l’équipe médicalisée se présente, le rôle du médecin est également primordial. Il doit rassembler tous les éléments nécessaires à la prise de décision concernant la suite de la prise en charge de l’AC. En effet, tous les AC n‘ont pas le même pronostic et il est important de recueillir les informations disponibles sur les patients eux-même (âge, comorbidités) mais également sur les circonstances de survenue de l’AC (présence d’un témoin, prodromes ayant précédé l’AC, initiation immédiate du MCE en vue de l’estimation du no-flow = période sans massage cardiaque, rythme initial lors de la 1ère analyse…). En fonction de ces éléments, et de la durée de la RCP en cours, le médecin peut envisager ou non de la poursuivre. On s’aperçoit de plus en plus, que lorsque les 10-15 premières minutes de prise en charge professionnelle n’ont pas permis d’obtenir une reprise d’activité cardiaque, il faut envisager rapidement une autre ligne de traitement telle que la mise en place d’une circulation extracorporelle per-RCP dénommée Extracorporal Cardio-Pulmonary Resuscitation (ECPR). En effet, à ce stade, des désordres métaboliques majeurs s’installent et la poursuite de la RCP conventionnelle précédemment décrite ne permet pas de les reverser.
Arrêt cardiaque réfractaire et ECPR
L’ECPR est actuellement considéré comme un traitement de 2ème ligne dans la prise en charge de l’AC réfractaire à la RCP conventionnelle. Il s’agit de la mise en place pendant la RCP d’une assistance circulatoire artério-veineuse afin de pallier la défaillance circulatoire et respiratoire liées à l’arrêt cardiaque. Le nombre de cas d’ECPR a explosé ces dernières années à travers le monde comme en témoigne le nombre croissant de publications à ce sujet. Malheureusement, les indications d’ECPR et critères d’éligibilités ne font pas encore l’objet d’un consensus. Les taux de survie décrits dans les publications à ce sujet varient largement (allant parfois jusqu’à 30-50%) et ces études sont rarement comparables entre elles. Très récemment, la survie de cette 2ème ligne de traitement a été montrée comme identique à la première ligne10, chez des patients peu sélectionnés. Pour autant, il faut se rappeler que l’indication de l’ECPR est portée au moment où l’autre alternative est l’arrêt de la réanimation.
En pratique, l’ECPR permet notamment de corriger les désordres métaboliques majeurs qui s’installent lors de l’AC réfractaire11 mais elle permet également d’améliorer la pression de perfusion coronaire ce qui augmente les chances de RACS. Quelle que soit la cause de l’AC, elle permet d’assurer une perfusion d’organe satisfaisante, notamment cérébrale, le temps de la recherche étiologique.
Plusieurs équipes ont montré que les lésions coronariennes à l’origine de syndrome coronaire aigu et responsables d’AC réfractaires étaient proximales avec plusieurs coronaires atteintes12, ce qui contribue très probablement au caractère réfractaire de l’AC. Une fois la cause coronarienne traitée, la durée de l’assistance circulatoire peut être très brève. Pour autant, le pronostic de l’AC réfractaire est très dépendant de l’évolution neurologique. Ce pronostic neurologique est notamment lié à la précocité d’implémentation de l’ECPR. En effet, ces dernières années, de nombreuses études ont montré que celle-ci devait être mise en place idéalement dans les 60 minutes suivant l’effondrement. Tout l’enjeu est alors d’organiser la filière de soin afin qu’un patient pris en charge pour un AC extrahospitalier puisse bénéficier de cette thérapeutique, que ce soit en intrahospitalier ou en préhospitalier. En effet, le SAMU de Paris a développé il y a une dizaine d’années la possibilité d’initier ce traitement dès la prise en charge préhospitalière 13, afin de limiter le temps nécessaire à l’extraction du patient du lieu de l’AC et du transport vers l’hôpital. Cette stratégie a montré des résultats très encourageants avec un taux de survie sans séquelles de quasiment 30% 14. Depuis, de nombreuses équipes à travers le monde s’organisent pour mettre en place cette filière de soin. Les patients traités par ECP nécessitent par la suite les mêmes soins de réanimation, voire plus, que les patients ayant repris une activité cardiaque spontanée sans ECPR, puisque les lésions d’ischémiereperfusion sont d’autant plus intenses.
Conclusion
La prise en charge de l’AC repose sur une chaine de survie qui doit être optimale dès les premiers instants grâce aux premiers témoins. La réanimation cardiopulmonaire par les équipes professionnelles a pour but de limiter le risque de lésions neurologiques afin d’améliorer le pronostic des malades et de permettre la mise en place de soins plus spécialisés tels que l’ECPR en l’absence de reprise d’activité cardiaque.
Alice Hutin MD, PhD 1,2, Lionel Lamhaut MD, PhD 1,3,4
1 : SAMU de Paris, CHU Necker, APHP, Paris
2 : Inserm, U955, Equipe 3, Créteil, France, Université Paris Est, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, Maisons Alfort
3 : Centre d’expertise de la mort subite, INSERM U970, Paris
4 : Université de Paris, Paris, France
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