La découverte d’extrasystoles ventriculaires (ESV) représente une situation fréquente en pratique clinique. Leur incidence augmente avec la durée de l’enregistrement électrocardiographique.
Quel bilan minimum suite à la découverte d’ESV
(Résumé de la présentation de Pr J-S. Hermida, CHU Amiens)
La découverte d’ESV nécessite la réalisation d’un bilan minium ayant pour objectifs : évaluer la symptomatologie et le retentissement de cette extrasystolie, rechercher l’existence d’une cardiopathie sous-jacente.
- Un examen clinique approfondi et la recherche d’une histoire familiale de mort subite restent des éléments clés.
- L’électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations permet de localiser l’émergence des ESV, d’identifier des morphologies idiopathiques (right ventricular outfl ow tract (RVOT), cusps aortiques, muscle papillaire, hémibranches, jonction mitroaortique), de mesurer leur couplage, ou d’établir une corrélation entre l’origine des ESV et un substrat connu. Les signes électriques d’une cardiopathie sous-jacente sont également recherchés.
- Le Holter ECG des 24h, si possible à 12 dérivations permet de corréler la symptomatologie à la présence d’extrasystoles, détermine l’existence ou non de plusieurs morphologies d’ESV, d’épisodes de tachycardies ventriculaires, et permet enfin d’évaluer la charge en ESV.
- L’échographie cardiaque transthoracique doit être réalisée chez tous les patients pour rechercher une anomalie structurelle et évaluer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).
- L’intérêt du test d’effort est en revanche limité, excepté dans des cas particuliers tels que les tachycardies ventriculaires catécholergiques.
- En l’absence d’une forme idiopathique d’ESV, l’IRM cardiaque représente un outil clé dans l’identification d’une cardiopathie sous-jacente (sarcoïdose, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) …), dans la localisation du substrat et la stratification du risque rythmique1 .
- En présence de facteurs de risque cardiovasculaire, une évaluation coronaire peut être nécessaire.
Prise en charge thérapeutique : quel traitement médicamenteux et quand ?
(Résumé de la présentation de Pr N. Lellouche, CHU Henri Mondor, Créteil)
La présence de plus de 500 ESV par 24h, symptomatiques, doit faire rechercher une cardiopathie sous-jacente dont le traitement spécifique peut permettre de diminuer cette charge2 .
L’introduction d’un traitement antiarythmique se justifie dans le cas d’ESV symptomatiques et/ou compliquées d’altération de la FEVG. Chez un patient symptomatique présentant une FEVG préservée, un traitement antiarythmique de classe Ic ou par bétabloquant est indiqué en première intention. En cas d’échec ou s’il existe une dysfonction ventriculaire gauche, l’amiodarone ou une ablation peuvent être proposés. Le “profil Holter” du patient peut orienter le choix du traitement antiarythmique : la flécaïnide sera préférée en cas d’ESV nocturnes ou de repos alors que les bétabloquants seront davantage efficaces en cas d’ESV induites par l’effort3 .
Chez un patient asymptomatique ne présentant pas de dysfonction VG, un suivi régulier par Holter ECG et la mise en place de règles hygiéno-diététiques sont recommandés (éviction de l’alcool, de la caféine, du stress, de nicotine, mise en place de technique de relaxation, cohérence cardiaque, hypnose, …). S’il existe une dysfonction VG, la présence d’une charge en ESV > 10% doit faire évoquer une possible cardiopathie induite par les ESV et un traitement par Amiodarone ou par ablation peut être proposé.
ESV et dysfonction ventriculaire gauche
(Résumé de la présentation de Dr X. Waintraub, CHU La Pitié Salpêtrière, Paris)
La cardiopathie aux ESV est défi nie par la survenue d’une dysfonction VG chez un patient présentant une charge élevée d’ESV et disparaissant avec le contrôle de l’extrasystolie. Son incidence est estimée entre 9 et 34% et est corrélée à la charge en ESV (mécanismes multiples : asynchronisme interventriculaire et auriculoventriculaire, irrégularité du rythme, modification du système nerveux autonome, …)
La découverte d’une dysfonction VG chez un patient présentant une extrasystolie doit dans un premier temps faire rechercher une cardiopathie sous-jacente par un bilan minimum (sus-cité). Les critères devant faire évoquer une cardiopathie induite par les ESV sont la charge en ESV (> 10 000 ESV/24h), la survenue de TVNS, la présence d’ondes P rétrogrades, d’ESV interpolées, la largeur de l’ESV > = 150 ms, une origine épicardique ou ventriculaire droite, le sexe masculin, une grande variabilité de couplage4 . Les patients asymptomatiques semblent présenter davantage de cardiopathie induite aux ESV en raison d’une découverte tardive de l’extrasystolie. La prise en charge de la cardiopathie induite par ESV repose sur la suppression de ces dernières. Lorsque ces dernières trouvent leur origine dans la chambre de chasse du VD, l’ablation est recommandée en première intention (classe I, B)2 .
Pour les autres localisations, un traitement médical par bétabloquants est recommandé. L’amiodarone peut également être utilisée à titre diagnostique : l’amélioration de la FEVG qui survient généralement 3 mois après le contrôle de l’extrasystolie confirmera le diagnostic de cardiopathie par ESV. En cas d’échec du traitement médical, ou chez les patients jeunes, un traitement par ablation peut être proposé.
La place de l’ablation
(Résumé de la présentation de Pr P. Maury, CHU Rangueil, Toulouse)
L’ablation des ESV dans le contexte de cardiopathie induite aux ESV a été largement étudiée avec un taux de succès rythmique (disparition ou franche diminution des ESV) d’environ 80% associé à une amélioration de 15% de la FEVG et diminution du diamètre télédiastolique du VG. Ce remodelage inverse survient dans les 4 mois suivant l’ablation pour 2/3 des patients, le tiers restant présentant une amélioration retardée. A noter toutefois qu’environ 15% des patients ablatés avec succès ne présentent pas d’amélioration de la fonction systolique.
La présence d’une extrasystolie peut être à l’origine d’une non réponse à la resynchronisation (15% des non répondeurs). Dans ce contexte, Lakkireddy et al. 5 ont montré que l’ablation permet l’amélioration de la réponse à la CRT. Le bénéfice de l’ablation persiste même en cas de cardiopathie structurelle sous-jacente où une participation rythmique à la détérioration de la FEVG en lien avec l’extrasystolie peut apparaître. Ainsi, certains travaux suggèrent qu’après ablation, une normalisation de la FEVG est obtenue chez 55% des patients porteurs d’une cardiopathie préexistante.
En conclusion, la présence d’ESV justifie la réalisation d’un bilan minimum à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente. En cas d’ESV symptomatiques ou de retentissement sur la FEVG, un traitement antiarythmique doit être proposé. Le choix d’un traitement peut être guidé par le profil Holter du patient et par l’existence ou non d’une dysfonction VG.
L’ablation trouve sa place en première intention pour les ESV bénignes infundibulaires ou en seconde intention, après échec des traitements antiarythmiques.
Charlène Coquard – Hôpital Bichat, Paris
RÉFÉRENCES
1. Nielsen et al. Heart Rhythm, 2020 Jan; 17 (9): e269-2316
2. Priori et al., European Heart Journal, 2015 Nov; 36 (41): 2793-2867
3. Hamon et al. Heart Rhythm, 2018 Jan; 15 (1): 99-106
4. Gorenek et al. J Interv Card Electrophysiol, 2020 Jan ;57 (1): 5-26
5. Lakkireddy et al JACC, 2012 Oct ; 60(16):1531-9)