ACST-2 

Second asymptomatic carotid surgery trial 

Endoprothèse versus chirurgie carotidienne chez les patients asymptomatiques

Contexte et hypothèse 

Chez les patients présentant une sténose sévère de l’artère carotide, l’endoprothèse (CAS) et l’endartériectomie carotidienne (CEA) comportent toutes deux des risques procéduraux, qui sont environ deux fois plus importants pour les patients symptomatiques que pour les patients asymptomatiques. Elles peuvent aussi restaurer la perméabilité et réduire de moitié les taux d’AVC à long terme chez les patients asymptomatiques. L’essai compare les risques procéduraux, mais son objectif principal est de comparer la protection à long terme contre les accidents vasculaires cérébraux dans les années suivant l’intervention en cas d’une maladie carotidienne persistante ou récurrente. 

Critères d’inclusion 

Les patients étaient éligibles s’ils présentaient une sténose sévère unilatérale ou bilatérale de l’artère carotide (généralement 60 % ou plus à l’échographie) sans symptôme neurologique au cours des 6 derniers mois. La possibilité de réaliser soit une endoprothèse soit une chirurgie était confirmée au scanner ou à l’IRM. Le médecin et le patient ont convenu au préalable d’une intervention carotidienne sans décision sur le type d’intervention (endoprothèse ou chirurgie). Le patient n’avait aucune circonstance ou condition connue susceptible d’empêcher un suivi à long terme. Les critères d’exclusion comprenaient une intervention ipsilatérale antérieure, l’inadaptation au SCA (Les patients susceptibles de nécessiter une autre intervention chirurgicale ne pouvaient participer à l’essai qu’au moins un mois après celui-ci). 

Plan d’étude et traitements étudiés

Critères de jugement 

Critère principal : morbimortalité procédurale (début 30 jours avant l’intervention) et/ou accident vasculaire cérébral (AVC) non procédural et/ou infarctus du myocarde. L’AVC est défi ni comme des symptômes datant plus de 24h avec une confi rmation par toute imagerie cérébrale. 

Taille de l’échantillon et hypothèses statistiques 

Le nombre de sujets nécessaires est de 1 000 patients par an à répartir dans chaque groupe (endoprothèse versus chirurgie). Seulement 300 patients par an ont pu être randomisés. Il a donc été décidé de continuer l’inclusion après 5 ans.  

Population 

Recrutement de 3 625 patients dans 33 pays et 130 centres entre janvier 2008 et décembre 2020. Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été retrouvée en basal. La compliance au traitement était bonne et le traitement correctement pris. 1 578 patients ont eu une procédure d’endoprothèse dans le groupe endoprothèse dans la première année contre 1 668 patients dans le groupe chirurgie carotidienne. 101 patients ont eu un cross over vers la chirurgie carotidienne du fait de calcifications importantes de la sténose ou d’une carotide plus tortueuse qu’anticipée. 

Résultats 

Les résultats sont résumés dans la Figure 2 et le Tableau 2.

Critère de jugement principal 

Le suivi médian est de 4,9 ans. 59 (3,6%) patients ont eu un AVC dans le groupe endoprothèse versus 43 (2,4%) dans le groupe chirurgie carotidienne (p=0,06). 4 (0,2%) patients ont eu un infarctus du myocarde dans les 30 jours suivant la première procédure dans le groupe endoprothèse versus 13 (0,7%) dans le groupe chirurgie carotidienne (p=0,15). Le nombre total d’événements est de 155 (8,5%) dans le groupe endoprothèse versus 128 (7%) dans le groupe chirurgie (p=0,09). 

Mortalité totale 

9 (0,5%) patients du groupe endoprothèse sont décédés de toute cause versus 11 (0,6%) patients dans le groupe chirurgie carotidienne sans différence significative. 

Sous-groupe 

Les résultats sous-groupes pour les accidents vasculaires cérébraux non procéduraux par diverses caractéristiques de base ont révélé que ceux-ci avaient peu de pertinence pronostique et n’ont donné aucune preuve significative de l’effet de l’hétérogénéité du traitement en ce qui concerne l’âge, le sexe, la sténose, l’échoclarté de la plaque ou tout autre facteur

Conclusion 

Le nombre d’événements post procéduraux avec handicap ou fatals est quasi identique entre l’endoprothèse carotidienne et la chirurgie carotidienne (1% de risque per procédure ou périprocédure, 1% de risque d’AVC grave ou de décès par an quelle que soit la procédure). Les effets à long terme en termes d’AVC fatal ou handicapant est identique entre les deux groupes. Pour les patients asymptomatiques avec une sténose carotidienne sévère, les autres études ont montré que même si un traitement médical optimal est donné, la chirurgie carotidienne diminue de moitié le taux d’AVC à
long terme.

Caroline Chong NGuyen, Paris 

Cordiam N°41 – AOÛT – SEPTEMBRE 2021