LE POINT SUR… – Traitement endovasculaire des embolies pulmonaires aiguës

Traitement endovasculaire des embolies pulmonaires aiguës

 Introduction

Les recommandations des Sociétés Européenne et Américaines de Cardiologie codifient la prise en charge des embolies pulmonaires (EP) aiguës 1, 2. Les EP compliquées d’instabilité hémodynamique (état de choc ou hypotension) doivent bénéficier rapidement de thérapeutiques de reperfusion pulmonaire, principalement par l’administration d’une thrombolyse systémique. Les EP associant une stabilité hémodynamique à une dysfonction ventriculaire droite (VD) et à une élévation de la troponine justifient d’une surveillance accrue durant la phase initiale et la réalisation d’une thrombolyse systémique en cas d’apparition de signes de choc (5% des cas) 3 . La thrombolyse réduit la mortalité et le risque de dégradation hémodynamique dans ces situations 3, 4 et a participé à la réduction du taux de mortalité hospitalière globale de l’EP, qui est actuellement estimé à 7-11% 5 . Cependant, l’administration d’une thrombolyse systémique multiplie par 5 le risque de saignement majeur et par 10 le risque de saignement intracrânien dans l’étude randomisée Peitho (the Pulmonary EmbolIsm THrombOlysis trial)3 . L’incidence de survenue des hémorragies intracrâniennes après thrombolyse est de 3 à 5% dans des données de vie réelle 6, 7. De plus, seulement 30% des patients présentant une EP avec retentissement hémodynamique reçoivent finalement une thrombolyse 8 . 

C’est dans l’optique de limiter le risque de saignement grave, intracrânien notamment, ou pour proposer des alternatives à la thrombolyse en cas de contre-indication formelle, que se développent des stratégies de reperfusion pulmonaire par voie endovasculaire. Différentes méthodes sont actuellement en cours d’évaluation comprenant la fibrinolyse in situ facilitée par les ultrasons et la thromboaspiration. Les techniques de thrombectomie mécanique avec fragmentation du thrombus au ballon, manuellement avec une sonde pigtail, ou par l’utilisation du système de thrombectomie rhéolytique AngioJet (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) ont désormais été abandonnées 9-11. Les procédures interventionnelles réalisées avec le système AngioJet se sont compliquées d’insuffisances rénales aiguës sur hémolyse dans 24% et de bradycardies sévères dont des asystolies dans 8% des cas 10. Ces résultats ont amené la Food and Drug Administration (FDA) Américaine à donner un avis défavorable à l’utilisation de ce dispositif dans le traitement de l’EP 12. 

 Réalisation de la procédure 

D’un point de vue purement pratique, la réalisation d’une procédure de revascularisation pulmonaire se fait par voie veineuse fémorale préférentiellement avec cathétérisme des artères pulmonaires. Une angiographie sélective est réalisée pour définir les sites d’interventions selon la charge thrombotique.

Thrombolyse in situ dirigée par cathéter  

Le traitement thrombolytique peut être administré directement au sein des thrombus pulmonaires à travers des cathéters. L’avantage de la délivrance locale est de limiter la dose de thrombolytique par au moins un facteur de 4, avec l’arrière-pensée de limiter les complications hémorragiques. Dans une méta-analyse de 35 études non contrôlées incluant un total de 544 patients avec une EP à haut risque (hypotension), 33% des patients étaient traités par thrombectomie seule et 66% par thrombectomie plus thrombolyse in situ. Le taux global de succès, défini par une stabilisation de l’état hémodynamique, une régression de l’hypoxie et la survie hospitalière, était de 85%. Le taux de succès était supérieur chez les patients traités par thrombectomie plus thrombolyse in situ. Le taux global de complications mineures était de 7,9% et le taux de complications majeures de 2,4% 13. 

La diffusion d’ultrasons à haute fréquence au sein du thrombus pourrait permettre d’optimiser l’action du traitement thrombolytique en désagrégeant les fibres de fibrine du thrombus 14. Le système EKOS (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) est actuellement le cathéter pour lequel le plus de données est disponible. L’étude ULTIMA (The Ultrasound Accelerated Thrombolysis of Pulmonary Embolism trial) était une étude randomisée qui a évalué la prise en charge endovasculaire des EP avec une thrombolyse in situ facilitée par ultrasons 15. Dans cette étude, 59 patients avec une EP compliquée d’une dysfonction ventriculaire droite ont été randomisés pour recevoir soit de l’héparine seule (n=29), soit de l’héparine et une thrombolyse in situ (10-20 mg de tPA) facilitée par ultrasons (n=30). Le critère primaire, modification du diamètre VD/ventricule gauche (VG) mesuré en échographie entre l’admission et la 24ème heure, était significativement plus diminué dans le groupe procédure endovasculaire comparé au groupe héparine seule (0,30 ± 0,20 vs. 0,03 ± 0,16 ; p <0,001). Plusieurs autres études non-randomisées, non-comparatives ayant inclus des EP avec instabilité hémodynamique et des EP hémodynamiquement stables mais avec dysfonction VD ont retrouvé des résultats comparables en termes d’amélioration de la fonction ventriculaire droite (Figure 1) 16-28. Une méta-analyse de ces études a mis en évidence une réduction moyenne des pressions artérielles pulmonaires systoliques de 15,8 mmHg (Intervalle de confiance (IC) à 95% : 12,2-19,5) et du rapport VD/VG de 34% (IC à 95% : 25-42) 29.

En ce qui concerne la sécurité de cette technique, le taux de mortalité était de 12,9% pour les EP à haut risque avec hypotension et de 0,74% pour les EP avec dysfonction VD et normotension dans cette méta-analyse. Les taux de saignement majeur et d’hémorragie intracrânienne étaient de 4,65% et 0,35%, respectivement 29. Le nombre assez élevé de saignements majeurs observé dans l’étude SEATTLE II (8,6%) 26, qui est la plus large étude sur le sujet avec 150 patients inclus, a été rattaché principalement à des saignements au point de ponction liés à des ponctions multiples et le traitement de ces saignements a consisté en des transfusions sans recours à la chirurgie 30. Finalement, dans une méta-analyse publiée par Tafur et al., ayant inclus 653 patients, le taux de mortalité était de 9% dans le groupe de patients traités par thrombolyse in situ sans ultrasons et de 4% dans celui traité par ultrasons 31. Le Tableau 1 résume les principales caractéristiques des études ayant analysé l’efficacité et la sécurité de la thrombolyse in situ délivrée par cathéter et facilitée par ultrasons dans le traitement de l’embolie pulmonaire aiguë 32. L’étude OPTALYSE-PE a démontré l’intérêt de la réduction de la durée ainsi que de la dose de perfusion de thrombolyse in situ. Dans cette étude, 101 patients présentant une EP à risque intermédiaire (âge moyen : 58 ans, 48% de femmes) ont été randomisés dans 4 groupes d’administration de la thrombolyse : (1) 8 mg sur 2 heures, (2) 8 mg sur 4 heures, (3) 12 mg sur 6 heures et (4) 24 mg sur 6 heures. Le critère primaire de jugement, modification du rapport VD/VG entre l’admission et la 48ème heure, diminuait significativement dans les 4 groupes, entre 23% et 26%. Le taux de saignement majeur était de 3% dont 1 saignement intracrânien. Aucun saignement majeur n’a été observé dans les 2 groupes recevant 8 mg de thrombolytique sur 2 heures et 12 mg sur 6 heures 33. Les résultats de l’étude OPTALYSE-PE avec un suivi clinique à 1 an ont montré la persistance de l’amélioration de la fonction systolique VD associée à une amélioration de la capacité fonctionnelle (évaluée par un test de marche de 6 minutes) et de la qualité de vie 34.  

L’intérêt de l’utilisation des ultrasons dans le même temps que la thrombolyse in situ reste cependant débattu. L’étude SUNSET n’a en effet pas retrouvé de différence chez 81 patients randomisés entre thrombolyse in situ avec et sans ultrasons pour les critères de jugement réduction de l’obstruction pulmonaire au scanner (p = 0,76) et réduction du rapport VD/VG (p = 0,01) 35. 

 Thrombo-aspiration  

Deux cathéters de thrombo-aspiration par l’intermédiaire de dispositifs exerçant une pression négative et sans utilisation associée de thrombolyse ont récemment démontré une efficacité et une sécurité dans la prise en charge endovasculaire des EP. 

L’étude multicentrique EXTRACT-PE a évalué l’efficacité du système d’aspiration de 8 French Indigo (Penumbra, Alameda, CA, USA) chez 119 patients présentant une EP hémodynamiquement stable avec dysfonction ventriculaire droite associée. Les résultats objectivent une réduction significative de la dysfonction VD, évaluée par le rapport VD/VG qui diminue de 0,43 mm en moyenne. Deux patients (1,7%) ont présenté un saignement majeur dont un s’est compliqué du décès du patient (Figure 2) 36.  

L’étude prospective et multicentrique FLARE a étudié le dispositif Flowtriever (Inari Medical, Irvine, CA, USA) dans la prise en charge des EP intermédiaires en incluant prospectivement 106 patients. Le système Flowtriever permet une aspiration à la seringue à travers un cathéter de 20-22 French après le déploiement au sein du thrombus de 3 disques (taille des disques de 10 à 18 mm). Le critère de jugement primaire, diminution du rapport VD/VG entre l’admission et la 48ème heure, était atteint avec une réduction moyenne de 0,38 mm (25,1% ; p < 0,001). Par ailleurs, le niveau de pression pulmonaire diminuait en moyenne de 29,8 mm Hg à 27,8 mm Hg entre les 2 échocardiographies (p < 0,001). Quatre patients (3.8%) ont présenté au cours de cette étude un événement indésirable grave dont 1 saignement majeur et 1 complication pulmonaire liée à l’utilisation du Flowtriever, justifiant la réalisation d’une lobectomie chirurgicale (Figure 3) 37. 

Perspectives

Le rationnel du développement des techniques de revascularisation pulmonaire endoluminale repose sur la réduction du risque de saignement grave, notamment les hémorragies intracrâniennes qui représentent la complication la plus redoutée lors de l’injection d’une thrombolyse systémique. Actuellement, les procédures de thrombolyse in situ, notamment celles facilitées par ultrasons, sont celles qui ont inclus le plus d’effectifs. Cette technique ainsi que les méthodes de thrombo-aspiration avec les cathéters Indigo et Flowtriever ont montré de bons résultats avec une réduction de la dysfonction VD après intervention associée à un faible risque hémorragique. Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie publiées en 2019 recommandent désormais d’utiliser les procédures endovasculaires (ou l’embolectomie chirurgicale) comme une alternative à la thrombolyse systémique en cas de contre-indication à celle-ci, avec un niveau de recommandation IIa 1, 2. 

Cependant, l’évaluation de ces techniques comparativement à un groupe contrôle ou à une autre stratégie de reperfusion pulmonaire n’est pas disponible et reste nécessaire. Actuellement, seulement 59 patients ont été inclus dans la seule étude randomisée évaluant le système EKOS 15, contre plus de 1700 patients randomisés dans des études sur la thrombolyse systémique 38. Par ailleurs, les critères de jugement jusqu’à présent utilisés pour évaluer les différents dispositifs de prise en charge endovasculaire des EP restent des critères intermédiaires (diminution du rapport VD/VG, diminution des pressions pulmonaires) sans information disponible sur des critères robustes comme la mortalité avec, de plus, des périodes de suivi courtes (intra-hospitalier ou 30 jours au maximum). Dans ce cadre, les registres KNOCOUT-PE (ClinicalTrials.gov NCT03426124) pour le système EKOS, et FLAME (ClinicalTrials. gov NCT04795167) pour le système Flowtriever vont prochainement être publiés et fourniront des données de mortalité (à 1 an pour KNOCOUT-PE et 45 jours pour FLAME). 

Conclusions

Au cours de ces dernières années, les procédures endovasculaires de prise en charge de l’EP se sont développées avec des résultats encourageants sur des critères de jugement intermédiaires. Les données de large registre comprenant des données robustes permettront très prochainement de mieux définir l’intérêt et les indications des différents dispositifs. 

Romain Chopard, MD, PhD, Service de Cardiologie, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon

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