Gilet défibrillateur et insuffisance cardiaque : la formation du patient est essentielle !
Le gilet défibrillateur est une thérapeutique non médicamenteuse temporaire ayant pour but de prévenir la mort subite rythmique dans des situations transitoires à risque. La participation du patient est essentielle pour que cette thérapeutique puisse apporter un bénéfice, sa formation a une bonne utilisation est donc indispensable.
En France, dans le contexte large de l’insuffisance cardiaque, la prise en charge par l’Assurance Maladie concerne les patients en post-infarctus avec une FEVG inférieure à 35% et les patients insuffisants cardiaques d’origine ischémique avec FEVG inférieure à 35%, ainsi que les patients explantés d’un défibrillateur pour infection. Les dernières recommandations européennes retiennent l’indication du gilet défibrillateur en classe IIB niveau de preuve B pour les patients insuffisants cardiaques à risque de mort subite cardiaque pour une période limitée et/ou jusqu’à implantation d’un défibrillateur.
Il est important de rappeler que cette thérapeutique a été évaluée de façon randomisée en post-infarctus avec dysfonction VG dans un seul essai, l’étude VEST publiée en 2018. Cet essai n’a pas montré d’efficacité sur la mortalité rythmique bien que la mortalité totale ait été diminuée de façon significative dans le groupe des patients traités. Il est important de rappeler que la formation des patients et le suivi n’étaient pas ceux qui sont proposés aux patients actuellement : la durée de port du gilet défibrillateur par jour était en moyenne de 14 heures dans l’étude VEST pour une moyenne de 23 heures dans les registres récents, notamment le registre WEAR-IT France (1 157 patients, durée moyenne de port par jour de 23,4 heures) (Figure 1).
Cette thérapeutique nécessite en effet pour être efficace que le patient soit informé de son utilité dans son cas précis et bien formé à son utilisation. Comme d’autres thérapeutiques (ventilation pour syndrome d’apnées du sommeil par exemple), l’intervention d’un employé de la société pour former le patient est systématique avec des objectifs très précis permettant d’estimer les capacités du patient pour réagir aux alertes sonores délivrées par l’appareil (permettant d’éviter les chocs inappropriés), pour porter le gilet jour et nuit, savoir changer la partie textile,… Plusieurs cas cliniques sont présentés avec des vidéos montrant la progression de la compréhension de patients au fur et à mesure de leur formation ; pour ce résumé, un cas illustratif est retenu. Il s’agit d’un patient de 53 ans, pris en charge pour insuffisance cardiaque sur infarctus du myocarde antérieur silencieux avec FEVG 25 %, occlusion de l’artère interventriculaire antérieure. Une revascularisation myocardique par désobstruction a été réalisée, un traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque introduit et majoré. Le patient a poursuivi sa prise en charge en réadaptation cardiaque avec un gilet défibrillateur. La formation a été effectuée avec la conjointe du patient pour lequel une barrière linguistique limitait la compréhension. Le télésuivi montre un port de 22 heures par jour en moyenne. Deux semaines après, le patient a été retrouvé dans son lit, le thorax couvert de gel bleu (gel délivré par le gilet défibrillateur avant délivrance d’un choc), se rappelant seulement d’avoir glissé dans son lit et entendu sonner l’alarme du gilet. Le tracé montre la survenue d’une fibrillation ventriculaire (Figure 2) choquée après 56 secondes de façon efficace (Figure 3).
On note la récidive quasi immédiate d’un trouble du rythme ventriculaire rapide qui va s’interrompre après 14 secondes. Les petites icônes sous le dernier tracé signalent que le patient, bien qu’il vienne d‘être choqué d’une fibrillation ventriculaire avec perte de connaissance, a évité la délivrance d’un nouveau choc activée par la récidive précoce de trouble du rythme (Figure 4). Cette présence d’esprit pour un ressuscité est remarquable et très rassurante et souligne l’excellente formation du patient à l’utilisation de l’appareil !
En résumé, le patient est de plus en plus sollicité pour être « acteur de sa maladie » et il doit acquérir des compétences pour tirer bénéfice de thérapeutique comme le gilet-défibrillateur. Une formation accessible à tous les patients est donc essentielle comme l’illustrent les cas cliniques. Bien sûr, cette implication du patient ne concerne pas que le gilet-défibrillateur qui s’adresse à un sous-groupe limité et s’intègre dans le développement de l’éducation thérapeutique à la prévention, à une meilleure observance des traitements, associé au télésuivi et à une prise en charge pluriprofessionnelle des patients insuffisants cardiaques.
L’auteur déclare les liens d’intérêts suivants : consultant ponctuel, investigateur (registre WEARIT-France).
Olivier Piot, Saint-Denis