Tout savoir sur l’utilisation de la nouvelle classification « CAD-RADS 2.0 » pour l’interprétation du compte-rendu de coroscanner en routine

Introduction

La classification CAD-RADS (Coronary Artery Disease – Reporting and Data System) est un système de notation développé par l’American College of Radiology (ACR) pour aider à normaliser les rapports de coroscanner et faciliter la communication des résultats. La dernière version 2.0 de CAD-RADS a été publiée en 20221. Ainsi, cet article se propose de détailler précisément avec un regard très pratique l’analyse de cette classification. Nous présenterons également une série de 5 cas cliniques interactifs avec commentaires détaillés pour permettre au lecteur d’acquérir toutes les compétences à l’utilisation facile de cette classification lors de la lecture du compte rendu de coroscanner en routine quotidienne.

Rationnel de la classification

CAD-RADS 2.0
La classification CAD-RADS 2.0 a été conçue pour fournir une terminologie standardisée pour décrire les résultats de coroscanner. Elle vise à faciliter la communication entre les radiologues/cardiologues imageurs et les cliniciens, à améliorer la qualité des soins aux patients et à faciliter la recherche clinique. La classification CAD-RADS 2.0 prend en compte non seulement la présence, l’étendue et la gravité de la maladie coronarienne, mais aussi les caractéristiques de la plaque et la fonction ventriculaire gauche.

Avantages de la classification

CAD-RADS 2.0
L’un des principaux avantages de la classification CADRADS 2.0 est qu’elle facilite la communication des résultats de coroscanner. Elle permet aux radiologues/ cardiologues imageurs de fournir des informations détaillées et significatives aux cliniciens de manière organisée et compréhensible. De plus, elle peut aider à guider le traitement clinique en fournissant une estimation du risque de maladie coronarienne. La classification CAD-RADS 2.0 peut également faciliter la recherche clinique en fournissant une terminologie standardisée pour la description des lésions coronaires.

Limites de la classification CAD-RADS 2.0

La classification CAD-RADS 2.0, bien qu’utile, n’est pas sans limites. Elle ne tient pas compte de certaines caractéristiques de la plaque, telles que l’inflammation ou certaines caractéristiques de la plaque à risque, qui peuvent avoir des implications cliniques. De plus, elle est basée sur le coroscanner, qui, bien qu’elle soit une technique d’imagerie puissante, a ses propres limites, notamment en termes de résolution spatiale et de contraintes liées à la dose de radiation.

Détail de la classification CAD-RADS 2.0

Degré de sténose
La classification CAD-RADS 2.0 utilise une échelle de 0 à 5 pour classer la maladie coronarienne, avec des sous-classes pour les sténoses de 50-69% et de 70-99% (Tableau 1) :

CAD-RADS 0 : Aucune maladie coronarienne.
CAD-RADS 1 : Maladie coronarienne minime
sténose < 25%.
CAD-RADS 2 : Maladie coronarienne légère
sténose 25-49%.
CAD-RADS 3 : Maladie coronarienne modérée
àsténose 50-69%.
CAD-RADS 4 : Maladie coronarienne sévère
sténose 70-99%.
CAD-RADS 5 : Occlusion totale
sténose 100%.

Importance de la charge athéromateuse

La classification CAD-RADS 2.0 comprend également des codes supplémentaires pour les caractéristiques de la charge athéromateuse des plaques coronaires (Plaque burden : « P ») (Tableau 2) et la fonction ventriculaire gauche (LV).

La classification CAD-RADS 2.0 comprend enfin la notion de vulnérabilité de plaques avec le terme HRP (highrisk plaque) correspondant à la présence de marqueurs de vulnérabilité de plaque avec : remodelage positif, plaque de faible atténuation, microcalcification (spotty calcification), et signe du rond de serviette (napkinring sign).

Mention des principales causes d’anomalies coronaires non athéromateuses

Il est aussi à noter la mention « E » pour « exceptions » dans la classification pour permettre de préciser aussi les principales causes d’anomalies coronaires non athéromateuses avec :
– Dissection coronaire
– Anomalies de naissance des coronaires
– Anévrysmes ou pseudo-anévrysmes coronaires
– Vascularites
– Fistule coronaire
– Compression extrinsèque d’une coronaire
– Malformation artério-veineuse
– Autres

Savoir préciser la présence d’une anomalie de naissance coronaire

Le scanner coronaire est une technique d’imagerie de référence pour détecter certaines anomalies de naissance coronaire. Voici quelques-unes de ces anomalies (Figure 1) :

1. Origine anormale des artères coronaires : Dans certains cas, les artères coronaires peuvent naître d’un
endroit inhabituel. Par exemple, l’artère coronaire gauche peut naître de l’aorte droite au lieu de l’aorte gauche, ou vice versa. Cette anomalie peut augmenter le risque de problèmes cardiaques, tels que des douleurs thoraciques, des arythmies ou même une mort subite.

2. Anomalie de l’origine du tronc coronaire commun : Normalement, le tronc coronaire commun se divise en artère coronaire gauche et droite. Cependant, dans cette anomalie, les deux artères coronaires naissent d’un seul tronc, ce qui peut entraîner une diminution du flux sanguin vers le cœur.

3. Anomalie de la distribution coronaire : Les artères coronaires peuvent présenter une distribution anormale, par exemple, une artère coronaire peut être absente ou très étroite, ce qui peut entraîner une insuffisance de l’apport sanguin au cœur.

4. Anomalie de la taille des artères coronaires : Les artères coronaires peuvent être anormalement dilatées ou rétrécies, ce qui peut affecter le flux sanguin vers le muscle cardiaque.

5. Anomalie de la position des artères coronaires : Dans certains cas, les artères coronaires peuvent être situées dans des positions inhabituelles, par exemple, elles peuvent se trouver à l’extérieur de l’aorte plutôt qu’à l’intérieur.

Il est important de noter que toutes les anomalies de naissance coronaires ne présentent pas nécessairement des risques importants. Certaines anomalies peuvent être asymptomatiques ou ne causer que des problèmes mineurs. Cependant, dans certains cas, comme surtout le trajet inter-artériel (Figure 2) ces anomalies peuvent entraîner des complications graves, telles qu’une diminution du flux sanguin vers le cœur, des douleurs thoraciques, ou des arythmies ventriculaires avec un risque de mort subite.

Cas cliniques commentés pour s’approprier la classification
CAD-RADS 2.01

Cas #1
Patient de 67 ans avec HTA et dyslipidémie qui consulte un cardiologue pour douleur thoracique atypique non rythmée par l’effort depuis quelques semaines.

Réponse : CAD-RADS 0 – Pas de sténose coronaire.
Absence de plaque calcifiée et non calcifiée dans l’arbre coronaire. A noter que la classification P n’est pas requise ici pour un CAD-RADS 0. Aucune modification du traitement de fond du patient n’a été réalisée. LAD = artère interventriculaire antérieure, LCX = artère circonflexe, RCA = artère coronaire droite.

Cas #2
Patient de 71 ans avec hérédité familiale et HTA labile sans traitement qui consulte pour gêne atypique à l’effort depuis 1 semaine.

Réponse : CAD-RADS 1/P3 – Athérome non significatif diffus.
Présence de nombreuses plaques coronaires avec des sténoses < 25% (CAD-RADS 1) sur l’ensemble de l’arbre coronaire (P3). Le traitement médical a été renforcé avec majoration des statines pour un objectif de LDL-c < 1 g/L et un bilan cardiovasculaire global a été réalisé. D1 = 1ère diagonale, LAD = artère interventriculaire antérieure, LCX = artère circonflexe, RCA = artère coronaire droite.

Cas #3
Patiente de 37 ans avec diabète de type 1 sous insuline et surpoids qui consulte pour sensation de blocage respiratoire à l’effort depuis des mois.

Réponse : CAD-RADS 4B/P3 – Sténose serrée du tronc commun distal.

Sténose serrée du tronc commun distal sur plaque calcifiée circonférentielle entraînant une sténose > 50 % (CAD-RADS 4B, flèche jaune) et une quantité importante de plaque (P3 – Score calcique = 640) (image de gauche). La patiente est adressée en coronarographie qui confirme une sténose sévère focale du tronc commun distal (images de droite) qui est traitée par un stent actif. LM = tronc commun.

Cas #4
Patiente de 81 en très bon état général avec antécédent de stent de l’IVA proximale il y a plus de 12 ans. Suivi en consultation de ville depuis 12 ans, elle est stable avec l’absence de douleur et un relativement bon contrôle des facteurs de risque. Depuis 1 mois, elle décrit une sensation de « fatigue avec diminution de l’endurance à l’effort » sans réelle douleur…

Réponse : CAD-RADS 4B/P3 – Sténose intra-stent de l’IVA proximale.

Sténose intra-stent de l’IVA proximale avec rétrécissement significatif de la lumière intra-stent (zones gris foncées à l’intérieur du stent avec sténose de 70 à 99 %) et quantité importante de plaque coronaire (P3). Le classement de la sténose intra-stent doit suivre le classement des artères coronaires normales (0 % de sténose, 1 à 24 % de sténose, 25 à 49 % de sténose, 50 à 69 % de sténose, 70 à 99 % de sténose et > 99 % de sténose). Dans ce cas, une resténose intra-stent sévère désigne une lésion CAD-RADS 4B, qui serait suivie de la catégorie P3 pour une charge de plaque étendue et du modificateur de stent « S » pour la présence d’un stent. LAD = artère interventriculaire antérieure.

Cas #5
Patient de 61 ans sans aucun antécédent en dehors d’un tabagisme sevré depuis 6 ans. Il consulte un cardiologue en ville pour douleur latérale gauche oppressive sans lien avec l’effort.

Réponse : CAD-RADS 2/P2/ HRP – Plaque non sténosante de la CD proximale avec des caractéristiques de plaque
vulnérable à haut risque.

Plaque focale non calcifiée au milieu de la coronaire droite proximale avec une sténose de 25 à 49 % (CADRADS 2) et une quantité globale modérée de plaque coronaire totale (P2). La plaque présente deux caractéristiques de plaque vulnérable à haut risque avec : i) une faible atténuation (<30 HU) et ii) un remodelage positif, codant ainsi avec le modificateur «HRP : high-risk plaque». RCA = artère coronaire droite. Le traitement médical a été renforcé avec l’introduction d’une statine et un bilan cardiovasculaire global a été réalisé.

Conclusion

En conclusion, la classification CAD-RADS 2.0 est un outil précieux pour la communication du coroscanner, le guidage du traitement clinique et la facilitation de la recherche clinique. Cependant, elle doit être utilisée en conjonction avec d’autres informations cliniques et de test pour une évaluation complète du patient.