L’OCT enfin validée en pratique

2023 a été une année riche en termes de résultats cliniques sur l’imagerie endocoronaire. Tout a commencé lors de l’ACC en mars avec les résultats de RENOVATE PCI. Cette étude randomisée a comparé une angioplastie guidée par l’imagerie intravasculaire (dont 25% d’OCT et 75% d’IVUS) à une angioplastie standard. Les résultats ont montré une diminution des événements dans le groupe imagerie : un taux significativement plus bas de TVF (Target Vessel Failure) à 3 ans (OCT/IVUS 7,7% vs. angio seule 12,3%, p=0,008).1

Lors du congrès ESC, 3 études randomisées contrôlées ILUMIEN IV, OCTOBER et OCTIVUS ont été présentées avec publications simultanées dans des journaux à fort impact. Au total, plus de 3 000 patients avec analyse OCT ont été inclus dans ces trois essais.

1. ILUMIEN IV incluant des patients avec des lésions complexes, indique que le guidage OCT améliore significativement les résultats procéduraux en comparaison du guidage angiographique (plus grand MSA). De plus, la PCI guidée par l’OCT montre
un bénéfice en termes de sécurité, notamment du fait d’un taux de thromboses de stent inférieur (0,5% dans le bras OCT vs 1,4% dans le bras angio à 2 ans, p=0,02)2. Aucune différence clinique significative à 2 ans entre les 2 groupes n’est notée cependant.

2. Ensuite, l’étude OCTOBER, qui compare une stratégie guidée par l’OCT à une stratégie guidée par l’angiographie pour le traitement des bifurcations montre une supériorité du bras OCT dans les MACE à deux ans (10,1% dans le bras OCT vs 14,1% dans le bras angio, p=0,035)3.

3. À ces deux études s’ajoute la publication de l’étude OCTIVUS : un essai de non-infériorité comparant OCT à l’IVUS pour guider l’angioplastie. 2008 patients ont été inclus et à 1 an il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes.4

Une question se pose : pourquoi OCTOBER a-t-elle montré une diminution des événements cliniques et pas ILUMIEN IV ? La pandémie de Covid a pu jouer un rôle dans les suivis des patients dans l’étude ILUMIENIV. L’accès réduit aux soins pendant la pandémie a pu entraîner une baisse du taux de TVR, tant dans le bras OCT que dans le bras angio. Par conséquent, cela signifie que l’étude manquait de puissance pour indiquer une différence significative sur le critère d’évaluation clinique composite du TVF.

Ensuite, les critères de sélection des patients étaient peut-être trop larges dans ILUMIEN IV. Les patients diabétiques et les patients NSTEMI ont été inclus dans cette étude sous la rubrique des « lésions complexes ». Mail quels sont les patients qui vont bénéficier d’un guidage OCT ? L’OCT est peut-être particulièrement importante pour une anatomie plus complexe (telle que des bifurcations, voir étude OCTOBER) ou pourdes lésions difficiles à traiter (telles que des plaques,calcifiées et une resténose intra-stent (ISR)).

On a, de plus, constaté un nombre d’événements plus faible qu’attendu lors de la construction de l’étude ILUMIEN IV, qui résulte des progrès faits depuis dans les angioplasties et la prise en charge des patients, et de l’expertise des équipes participant à l’étude.

Lors du même congrès de l’ESC, Greg Stone a présenté les résultats préliminaires d’une méta-analyse rapprochant 22 études randomisées avec utilisation d’imagerie endocoronaire. Presque 16 000 patients étaient concernés. Dans cette méta-analyse, publiée officiellement en février 2024, l’imagerie intravasculaire (OCT ou IVUS) réduit les TLF de 29%, diminue de 45% les morts d’origine cardiaque, de 18% les infarctus du myocarde en lien avec le vaisseau-cible (TV-MI) et de 28% des revascularisations (en comparaison d’une PCI guidée par l’angiographie seule). Les résultats étaient similaires pour l’OCT et pour l’IVUS.5

Au TCT à San Francisco, les premiers résultats de l’étude RESTO ont été présentés. RESTO est un registre prospectif national multicentrique des patients avec une resténose intrastent, pris en charge avec l’aide de l’OCT. 307 patients ont été inclus. Il s’agit de patients avec une resténose très tardive (délai moyen de 65 mois).
Plusieurs éléments sont intéressants :
– Dans plus de la moitié des cas une néoathérosclérose(57%) est retrouvée.

– La présence de multicouches de stents qui n’est pas évidente à diagnostiquer en angiographie est retrouvée en OCT dans 30% des cas.

– Une sous-expansion est présente chez 48% des patients.

– Le taux d’événements à 1 an est de 14,5% et les patients chez qui une MSA reste inférieure à 4,5mm2 en fin de procédure ont plus d’évènements que les autres.

Cette étude souligne l’apport de l’OCT dans cette indication qu’est la resténose intrastent afin d’adapter le traitement au type de resténose.

2023 était clairement l’année des études, 2024 sera-telle enfin l’année de la mise en pratique ?

RÉFÉRENCES
1. J.M. Lee et al. Intravascular Imaging–Guided or Angiography-Guided Complex PCI. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2216607.5

2. Z Ali et al., Optical Coherence Tomography–Guided versus AngiographyGuided PCI, NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2305861

3. N.R. Holm et al., OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions, NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2307770

4. D Kang et al., Optical Coherence Tomography-Guided or Intravascular Ultrasound Guided Percutaneous Coronary Intervention: The OCTIVUS Randomized Clinical Trial, 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066429

5. G Stone et al., Intravascular imaging-guided coronary drug-eluting stent implantation: an updated network meta-analysis, The Lancet, DOI: 10.1016/ S0140-6736(23)02454-6