« Le passé construit l’avenir. Rien n’est innocent. »
Interview d’Alec Vahanian
EN BREF : Né en 1950 à Paris, Alec Vahanian a étudié la médecine à l’Université Paris VI et est devenu Docteur en médecine en 1972. Professeur de cardiologie en 1988, il a été nommé chef du service de cardiologie à l’Hôpital Tenon de Paris en 1994, avant de prendre la direction de la cardiologie de l’hôpital Bichat en 1999. Ses recherches portent sur les valvulopathies et la cardiologie interventionnelle. Il a été un membre actif de la Société Européenne de Cardiologie, dont il a dirigé notamment les comités des Recommandations, de l’Education et enfin les registres. Il a piloté les recommandations ESC sur les valvulopathies en 2007, 2012 et 2021. Il est également membre de la Société Française de Cardiologie et ancien Président (2003-2007) de la Fédération Française de Cardiologie ; c’est à ce titre qu’avec Jean-Claude Daubert, Président de la Société Française de Cardiologie, il a fondé la Maison du Cœur. Il est Fellow du Royal College of Physicians (Edinburgh). Alec Vahanian a été membre de l’éditorial Board de l’European Heart Journal et de EuroIntervention, ainsi que membre du comité éditorial de diverses revues internationales, notamment Archives of Cardiovascular Disease et JACC Cardiovascular Interventions. Il est l’auteur de près de 600 articles dans des revues à comité de lecture indexées et a donné un nombre considérable de conférences lors de congrès nationaux et internationaux.
Nicolas Danchin : Pourquoi as-tu voulu faire médecine ? Est-ce une vocation venue très tôt ou une part de hasard ? Y a-t-il eu une pression familiale ou un environnement favorable ou défavorable ?
Alec Vahanian : Ma vocation n’est pas venue tôt, mais doucement, progressivement. Mon grand-père, ma grand-tante et mon père étaient médecins. J’étais dans le bain. Après le bac, il a fallu se décider. Quelques copains pensionnaires voulaient faire médecine, donc nous nous sommes lancés. Plus qu’une authentique vocation, l’environnement, c’est-à-dire la famille et les copains, ont fait que je me suis inscrit en médecine.
ND : Pourquoi avoir choisi la cardiologie ?
AV : Après l’internat, j’étais « sur un nuage » à la suite des résultats du concours. Ma seule préoccupation, c’était de fêter ça ! Toute mon énergie était centrée sur la préparation d’une randonnée alpine Chamonix-Zermatt. Il me fallait faire le dernier choix d’externat. A l’époque, le choix se passait par ordre alphabétique… Et comme tu le sais, mon nom de famille commence par un V. J’ai tiré psychiatrie. Cela me convenait assez bien. Mais dans l’amphi, un gars avait pu avoir un stage en cardiologie mais il n’en voulait pas. J’ai échangé mon stage en psychiatrie contre son stage dans le « petit » service cardio à Broussais chez Pierre Maurice. J’ai donc renoncé, par bonté d’âme, à la psychiatrie. On peut donc dire que c’est un gros hasard d’être arrivé là !
Là, j’ai été comblé. J’ai rencontré Jean Valty, qui était agrégé dans le service et qui recevait les externes. Nous avons sympathisé assez vite. Je lui ai fait part de mes préoccupations sur la randonnée Chamonix-Zermatt qui était planifiée une semaine après le début du stage ! Il s’est avéré qu’il était randonneur et skieur : il s’est occupé d’en parler au patron et j’ai finalement réalisé grâce à lui mon rêve de randonnée.
ND : Quand on passait l’internat, on rendait des copies écrites lues par les internes en titre devant le jury pour que le jury ne puisse pas reconnaître l’écriture. En 1976, l’année où j’ai passé l’internat, il y a eu grève des internes en titre, et j’ai attendu plus de 6 mois pour avoir les résultats de mon concours. Faisais-tu partie de ces affreux internes qui faisaient grève de la lecture ?
AV : Non, j’ai été impliqué dans la correction de l’internat dans mes dernières années d’exercice. J’ai passé l’internat la première année où il n’y a pas eu d’oral, en 1972, en fait.
ND : Tu étais bon élève en médecine ?
AV : Non pas tellement. J’étais moyen mais je passais à chaque fois. J’étais sérieux en préparant l’externat (1 an avant la suppression du concours en Mai 1968!), puis l’internat. J’étais au CHU Saint Antoine, et nous étions très privilégiés : les stages étaient là où on était à la fac, nous avions une grande salle de détente avec piano, une bibliothèque… On avait tout pour nous. Et puis il y a eu mai 1968 et par la suite nous avons perdu nos privilèges.
ND : Peux-tu nous retracer en bref ton parcours professionnel ?
AV : J’ai fait un internat polyvalent. Ça ne se fait plus tellement aujourd’hui. J’ai beaucoup hésité : moitié cardio, un an de réa, de la néphro, de la pneumo,… Mon 1er stage de cardio m’a ébranlé. J’étais le 1er interne médecin dans le service de chirurgie de Christian Cabrol. C’était une grande famille, on vivait et on mangeait dans le service : une ambiance de travail intensive avec une atmosphère familiale, incluant « quelques coups de pied au cul » pendant les staffs quand on ne connaissait pas bien nos malades.
Ensuite, je suis allé chez Jean Acar dans un petit Hôpital : Albert-Chenevier à Créteil où il y avait seulement de la psychiatrie et des services de soins de longue durée. Jean Acar avait été exilé là-bas après Mai 68 ; il avait tout de même réussi à faire un service de référence dans le domaine des pathologies des valves et il recevait des malades de toute la France. C’est un moment très important car j’ai vu de la belle médecine. Jean Acar était un médecin absolument extraordinaire, il écoutait, palpait, touchait… Il m’a montré l’art et l’amour de la clinique. Aujourd’hui ça parait un peu « suranné » mais c’était quelque chose de très important. Il m’a appris aussi la persévérance, parce que survivre et avoir un très beau recrutement lorsqu’on est dans un si petit hôpital, ce n’est pas évident.
Après, j’ai fait de la néphrologie chez Gabriel Richet, j’y ai rencontré un collègue en surnombre, Simon Weber, avec qui j’ai sympathisé. Il venait de finir un séjour à l’étranger d’un an comme résident à l’Institut de Cardiologie de Montréal. Ça m’a donné drôlement envie et a allumé la petite étincelle. J’en ai parlé à mes deux « grands frères en cardiologie », Bernard Lancelin et Jean-Léon Guermonprez, qui m’ont aidé à arranger ça. A l’époque c’était un peu risqué, inattendu voire « disruptif » de partir faire du cathétérisme alors qu’on était interne ; à l’AP, tu ne touchais pas au cathétérisme quand tu étais interne. C’était donc partir dans un drôle de truc. J’ai dû rendre un poste de chef de clinique que j’avais chez Christian Cabrol. Jean Acar n’était pas contre, mais il ne comprenait pas vraiment pourquoi je voulais passer une année là-bas. Je suis donc parti à Montréal après avoir fini l’internat. Je ne l’ai jamais regretté.
A l’Institut de Cardiologie de Montréal, j’ai rencontré beaucoup de médecins de qualité mais l’un d’eux m’a particulièrement marqué : Paul-Robert David, chef de « l’hémodynamie » (en québécois). Il parlait une langue que je ne comprenais pas au début… Il m’a appris des principes simples, très nord-américains (que je n’ai bien sûr pas appliqués !) : « le meilleur c’est moi ; l’important c’est de gagner, pas d’avoir raison ; ce qui compte c’est maintenant » … Puis un matin, en me prenant par l’épaule, il m’a dit : « ça te dirait-y d’apprendre le transseptal ? » Il pensait que c’était le plus grand cadeau qu’il pouvait me faire car la technique n’était pas répandue. Je ne savais pas ce que c’était, il m’a mis le pied à l’étrier et j’ai appris cette technique en 1978. C’était bien avant la valvuloplastie mitrale. Il m’a aussi appris à faire de la « médecine interventionnelle » : à Montréal, on était responsable du malade, on le cathétérisait, on interprétait les courbes, et on participait à la décision thérapeutique. Cette notion de cardiologie, dans le sens de médecine interventionnelle a été un moment très important et très marquant. J’ai retrouvé ce principe essentiel avec Jean Marco plus tard au sein d’EUROPCR.
En 1979, je suis ensuite revenu à Tenon, quand Jean Acar y est arrivé. J’ai recommencé à faire du cathétérisme transseptal. J’ai fait le premier sous un œil de haute suspicion parce qu’à Paris il n’y avait que Jacqueline Forman qui faisait ça en routine. Le premier patient a malheureusement fait un infarctus myocardique qui est une complication exceptionnelle. Donc ça commençait assez mal. Ce moment m’a beaucoup marqué.
Nous avons fait la première dilatation mitrale en 1986. Entre les deux (79-86), je suis retourné 2 à 3 mois à Montréal pour apprendre l’angioplastie coronaire puis j’ai débuté le programme d’angioplastie coronaire à Henri Mondor avec Yves Louvard, chez Herbert Geschwind. Nous avons aussi été, à Tenon, parmi les premiers à faire à Paris des coronarographies et des angioplasties dans l’infarctus aigu avec Pierre Louis Michel.
En 1985, Alain Cribier a fait la première dilatation aortique. Jean Acar m’a conseillé de me diriger vers cette technique qui marchait apparemment fantastiquement bien, même si le lendemain c’était parfois un peu moins bien. Avec Pierre-Louis Michel, on s’est dit qu’il fallait absolument faire ça au niveau mitral. A ce moment-là nous avions fait quelques cas de « valvuloplastie expérimentale » sur des cœurs de cadavre avec sténose aortique que nous amenait un anapath génial de Broussais. On a montré qu’en faisant une dilatation aortique, tu fragmentes le calcium, tu ne déchires pas la valve mais tu lui donnes de la souplesse. A partir de là, on a essayé de faire une valvuloplastie mitrale sur le cœur du cadavre avec des gros ballons très très longs. Ca touchait le septum, la pointe, mais comme on était déjà de bons médecins, nous savions que dans la sténose mitrale l’oreillette gauche étant plus grosse, il y a plus de place et qu’on pourrait y arriver ! On était prêts à se lancer, mais comme on ne lisait pas tellement les journaux, on n’avait pas lu qu’Inoue avait commencé un an ou deux avant au Japon. Tout s’est précipité quand nous avons lu dans le New England, fin 85, que James Lock , un cardio-pédiatre à Boston, avait fait un cas de commissurotomie percutanée. Jean-Pierre Bassand a aussi été un stimulus très puissant en tentant une dilatation mitrale dans les tous premiers mois de 86, malheureusement sans succès. Au cours d’un congrès à l’ile Maurice, Jean-Pierre Bassand a expliqué à Monsieur Acar qu’il avait tenté de faire une dilatation mitrale. A peine Jean Acar atterri à Roissy, nous avons été « fortement sollicités » pour commencer au plus vite.
Donc on avait cette expérience « très importante » d’un cœur de cadavre, et on a fait notre premier cas avec Bertrand Cormier et Michel Slama. On a mis 4 heures pour faire la première. On a enregistré les courbes de pression et on a présenté notre cas au groupe de travail de la Société de Cardio le soir même. Il faut rappeler qu’on faisait à l’époque des diapos sur pellicule de 35 mm qui étaient projetées avec des carrousels Kodak, ce n’était pas power point ! On avait coupé un bout du film où on voyait le ballon gonflé. Les collègues regardaient sans être très impressionnés. Une seule personne est venue ensuite, Jean Marco, qui m’a dit « c’est très bien ce que tu as fait mais attention ça ne sera pas pour tout le monde et il faudra être très prudent ». Effectivement, numéro 2, on l’a loupé, 3 et 4 aussi. Et puis il y a eu l’AHA où j’ai présenté une série de 8 malades avec 6 échecs. Sur le chemin du retour à Paris, je suis allé voir les collègues de Boston Peter Block et Igor Palacios qui commençaient au même moment à utiliser un cathéter flottant pour franchir la valve mitrale, ce qui a permis de franchir une étape décisive. On a vraiment démarré à ce moment-là et on a commencé à recevoir des malades d’un peu partout en France, et aussi de Tunisie. Le meilleur correspondant, c’était Jean Cassagnes à Clermont Ferrand : il envoyait assidûment et on avait malheureusement souvent des pépins avec ses malades ! Dans une seule matinée, nous avons accumulé une tamponnade et une insuffisance mitrale traumatique ! C’est comme cela que tout a débuté. Finalement, on a bénéficié de l’input d’Alain Cribier, qui a montré au monde entier qu’on pouvait mettre ces gros ballons dans les cœurs.
La grosse innovation, c’est que Bertrand Cormier était dans la salle pour évaluer le résultat en échographie, et ça dès le premier malade en mars 86. Donc la collaboration entre le cardiologue interventionnel et l’imageur a existé dès le premier jour. Pendant à peu près 4 ans, on a fait les valvuloplasties avec deux ballons, c’était très compliqué, et puis après Inoue est venu à Tenon avec son ballon remarquable et la technique n’a pas changé en 30 ans. On a participé à l’écriture de cette histoire grâce à Bernard Iung, en décrivant les résultats immédiats, à long terme, les complications sur les femmes enceintes, les vieux, … on a beaucoup décliné. Pour être plus sérieux, Bernard a également montré que l’anatomie n’était pas le seul paramètre susceptible de prédire les résultats ; les caractéristiques des malades jouent aussi un rôle prédictif très important. Tout ceci s’applique maintenant aux autres procédures valvulaires interventionnelles.
A dire vrai c’est l’aventure de ma vie.
ND : Ces 40 années, entre 1980 et 2020, sont pour la cardio des années fascinantes. Et tu en as été un acteur majeur.
AV : La commissurotomie mitrale percutanée était une technique « marginale » en France. Il n’y avait pas beaucoup de cas en France (on en faisait quand même 200 par an à la fin « du siècle dernier »). Mais le rhumatisme articulaire aigu, c’est un tueur terrible à l’échelle du monde entier. J’ai pu voyager presque partout pour faire des dilatations mitrales. C’est une technique particulièrement utile pour les pays pauvres. Le matériel n’a pas changé et il n’y a pas vraiment de « conflit d’intérêt ». Il y a eu des moments incroyables : comme cette Marseillaise chantée par une malade Ouzbek, ou ce bébé que sa maman a prénommé ensuite Alec ! Comme nous sommes allés partout avec Bertrand Cormier puis Éric Brochet et d’autres amis, cela a donné à notre groupe l’étiquette « interventionnel mitral », ce qui nous a beaucoup aidés pour la suite.
ND : Peux-tu évoquer ta rencontre avec Alain Deloche et tout ce que vous avez pu faire ensemble, ainsi qu’avec Daniel Sidi ?
AV : J’avais connu Alain Deloche quand j’étais passé à l’Hôpital Broussais. Chez Jean Acar, il y avait aussi Philippe Luxereau qui est un type extraordinaire et qui m’a profondément influencé. J’aimerais bien lui arriver à la cheville sur le plan humain. Il était impliqué dans la Chaîne de l’Espoir, un peu partout et surtout en Palestine. C’est par son intermédiaire que j’ai retrouvé Alain Deloche, puis j’ai rencontré Daniel Sidi grâce à Alain. Daniel m’a emmené au Mozambique. Cela a été pour moi une découverte importante : l’Institut du Cœur de Maputo, qui est une création de la Chaîne de l’Espoir. Grâce à Daniel Sidi et à Beatriz Ferreira, c’est devenu un modèle du genre. J’y suis allé 6 ans de suite. J’ai arrêté quand je suis devenu grand-père…
On a traité aussi beaucoup de malades de la Chaîne de l’Espoir à Tenon puis à Bichat et là aussi, j’ai eu des satisfactions humaines extraordinaires. Il y avait notamment cet enfant qui n’avait pas 10 ans, un « nain mitral » de moins d’un mètre (venant du Mali ou du Tchad, avec un grand bas débit et un contraste spontané majeur dans l’oreillette gauche) qu’on a sauvé et qui a finalement été adopté par sa famille d’accueil. Il est resté en France, a passé le bac, reçu avec une mention très bien, puis intégré une école d’ingénieurs et c’est la première personne que j’ai vue quand mes enfants m‘ont inscrit sur LinkedIn. Et maintenant, il est plus grand que moi sur bien des plans !
Maintenant, je ne fais plus de gestes interventionnels, je continue à être « un petit maillon » de la chaîne de l’espoir pour faire des consultations à distance et participer avec Didier Fremont, Pascal Gueret puis Benoit Diebold et Maurice Enriquez-Sarano aux séances « Echoes » au Mali.
ND : Une des autres aventures que tu as vécues sur le plan cardiologique, ce sont les Journées FrancoArméniennes de cardiologie. Peux-tu nous en parler ? quelle est ton implication ?
AV : Mon père était arménien d’origine et ma mère française, mais je n’ai jamais été dans le milieu arménien parce que mon père n’y allait pas. Un jour il y a plus de 10 ans Paul Barragan m’a appelé et demandé de venir à un congrès en Arménie. Il est très impliqué avec la communauté arménienne de Marseille. Alors, j’ai dit oui. Je me souviens très bien de mon arrivée pour la 1ère fois en Arménie. Je revenais d’un cours de dilatation à Birmingham, d’où j’ai pris un avion jusqu’à Erevan. Des personnes que je ne connaissais pas sont venues me chercher à 2h du matin à l’aéroport et m’ont annoncé qu’ils avaient une patiente enceinte qui avait un rétrécissement mitral…. J’ai commencé à transpirer un peu, mais en me disant qu’ils n’avaient sûrement pas de ballon… Ils en avaient un ! J’ai donc procédé avec Paul à la première dilatation mitrale en Arménie. Tout cela dans le cadre des Journées Franco-Arméniennes organisées par un homme extraordinaire Avédis Matikian, cardiologue d’origine arménienne de Marseille. Depuis, on y va quasiment tous les 2 ans accompagnés d’amis cardiologues et des membres de son association l’ASAF.
Bien sûr avec la guerre, c’est devenu plus compliqué. On essaye d’aider malgré tout en organisant des webinars d’enseignement avec l’ASAF et une nouvelle association « Santé Arménie ». C’est une « petite action » dans laquelle je me sens investi.
ND : Plus généralement, qu’est-ce qui a marqué pour toi ces dix dernières années ?
AV : Mes 10 dernières années professionnelles ont été consacrées aux nouvelles procédures interventionnelles mitrales et tricuspides. Cela a même été mon dada essentiel avec là aussi des rencontres humaines extraordinaires, notamment Francesco Maisano, le premier « chirurgien hybride » qui fait aussi de l’interventionnel. Il m’a fait comprendre que l’œil chirurgical, la connaissance chirurgicale, plus les « skills» interventionnels, plus la connaissance de l’imagerie, feront la cardiologie interventionnelle structurelle de demain. Ce n’est pas un acte technique pur, c’est un acte qui doit être fait dans un centre expert, par des experts dans la maladie (à Bichat Bernard Iung) avec une imagerie high-tech (Éric Brochet et David Messika ) des interventionnels de talent (Dominique Himbert bien sûr !, Jean Michel Juliard et plus récemment Marina Urena et Gregory Ducrocq) et des collaborations médico-chirurgicales. (Ulrik Hvass et ensuite Patrick Nataf ).
Ça a été long à mettre en œuvre, pour des raisons dues à la régulation de notre très beau pays. On a vainement frappé à la porte du premier fabricant de « suture mitrale bord à bord » sans succès pendant de nombreuses années… Nous avons essuyé des échecs sérieux en évaluant d’autres techniques percutanées mitrales avec des trucs qui n’ont jamais abouti. Mais on a persévéré et un jour, on a eu accès à ces nouvelles techniques, et on a eu la chance de rencontrer grâce à Francesco et d’autres, une start-up israélienne qui faisait une annuloplastie mitrale, ce qui m’a permis de voir ce qu’était le génie innovatif israélien guidé par un chirurgien cardiaque. Et ensuite on a eu accès au MitraClip®, ça marchait bien mais ce n’était pas mon enfant. Je n’étais pas passionné de la même façon.
Dans les 5-6 dernières années, on a essayé l’implantation de prothèses TAVI « à l’envers » dans les prothèses mitrales et les annuloplasties mitrales dégénérées, et aussi les échecs de chirurgie tricuspide. J’ai correspondu avec Alain Carpentier avant de commencer. La première mondiale avait été faite par un collègue chirurgien à Leiden et Alain Carpentier, qui était réservé jusque-là, m’a dit d’y aller+++. Avec Dominique Himbert, Marina Urena et Eric Brochet, on a aussi fait l’implantation de prothèses dans des maladies annulaires mitrales calcifiantes. On a obtenu de très bons résultats et je crois que nous avons été les premiers au monde à les faire par voie transseptale qui est moins invasive et est maintenant l’approche par défaut.
Enfin, au début des années 2010, avec Jean Michel Juliard nous avons débuté dans le traitement des insuffisances tricuspides encore avec Francesco. Les débuts ont été très difficiles mais, quasiment le dernier jour de mon activité, une annuloplastie tricuspide réussie m’a donné un grand espoir.
ND : Est-ce que tu t’es amusé dans ta carrière ?
AV : J’ai récemment cité un écossais « philosophe », Stuart Shaw, qui faisait des dilatations mitrales, un type extraordinaire ; il adore le whisky et il fume deux paquets de plus que moi par jour…. On a beaucoup sympathisé et il est allé à Maputo quand j’ai arrêté. Nous avons gardé de très bons liens. Il m’a d’ailleurs invité à son pot de départ où j’ai fait un topo devant le tableau en pied de la Reine, ce qui m’a beaucoup impressionné ; dans la foulée j’ai prêté serment pour devenir Fellow of the Royal College of Physicians. Pour revenir à ta question Stuart disait : « Medecine is fun ». Evidemment, il y a du mérite à faire tout ça, c’est beaucoup de sacrifices personnels et familiaux, (et tout cela, je n’aurais pas pu le faire si je n’avais pas eu quelqu’un qui me surveillait un peu et qui s’occupait de tout le reste) mais je me suis aussi énormément amusé. J’ai rencontré des gens formidables, j’ai beaucoup voyagé. C’était passionnant. J’espère que les jeunes vont connaître cela. Il y a encore tellement de choses à faire. La passion c’est important.
ND : As-tu des conseils à donner à quelqu’un qui veut se lancer dans la cardiologie maintenant ?
AV : Il n’y a pas de recette miracle : travail – travail – travail – travail et travail, aussi bien pour connaître la discipline que pour apprendre les techniques. Même s’il est vrai qu’aujourd’hui il y a la simulation.
Il faut être « disruptif », ne pas hésiter à partir sur des pistes qui ne sont pas forcément évidentes. Il n’y a pas de chose fixée pour toujours.
Pour ceux qui veulent s’orienter dans la cardiologie (« médecine des maladies cardiaques ») interventionnelle structurelle, il faut acquérir des compétences en imagerie : c’est la haute priorité !
Il faut sans doute aussi enrichir le panel avec d’autres compétences, surtout dans le savoir-être : amélioration personnelle, développement personnel, management, …
Enfin, il faut de la persévérance, du hasard aussi, et savoir saisir la chance quand elle se présente.
Propos recueillis par Nicolas Danchin
Article rédigé par Cindy Patinote
CORDIAM N°43 DÉCEMBRE 2021