QU’EST-CE QU’UN DIABÉTIQUE TRITRONCULAIRE ?
Que faire lorsque la seule option de revascularisation est le pontage et que le nombre de troncs à ponter et la fonction VG sont prépondérants pour le pronostic ? Une classification binaire (revascularisable ou non) est trop réductrice.
Les coronarographistes classent depuis longtemps les lésions selon différents niveaux de gravité : A = bas risque et forte probabilité de succès (>85%) / B = risque et probabilité de succès modérés (60-85%) / C = haut risque et faible probabilité de succès (<60%). Pour ce faire il est nécessaire de prendre en compte un ensemble de caractéristiques susceptibles d’influencer le pronostic postprocédure (localisation, occlusion totale, bi ou trifurcation, tortuosité, longueur, calcifications, thrombose…).
Les scores intégrateurs comme le score SYNTAX (www.syntaxscore.com) dont la valeur pronostique a été démontrée, tout particulièrement chez les diabétiques, le font très bien. Pendant la coronarographie, l’évaluation de la réserve coronaire (FFR) permet une approche fonctionnelle des sténoses. Sa validité chez les diabétiques a été vérifiée notamment dans l’étude FAME-2.(1) La supériorité de l’angioplastie sur la chirurgie, chez les diabétiques pluritronculaires n’a pas pu être établie sur la base des données de l’étude FREEDOM (Figure 5), en dépit des techniques et traitements pharmacologiques modernes.(2)
Cependant, même à l’ère des stents enrobés, les diabétiques restent à haut risque de décès de cause cardiaque ou d’IDM, surtout en cas de lésions complexes. Une revascularisation complète semble actuellement l’option de choix sur la base d’un score intégratif comme le score Syntax.
Patrick Henry, Paris
RÉFÉRENCES
1. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014;371:1208-17.
2. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84.
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QUEL PIED DIABÉTIQUE REVASCULARISER ?
Faut-il revasculariser pour cicatriser ? Les lésions de l’AOMI du diabétique sont sous-poplitées dans 70% des cas.(1) Au stade des lésions du pied diabétique il y a, en général, association à une neuropathie et à une médiacalcose qui viennent compliquer l’interprétation clinique des symptômes et gêner la réalisation des examens et leur interprétation.
En l’absence de troubles trophiques, il n’y a que 2 indications à revasculariser : présence de symptômes invalidants ou d’une ischémie critique.(1) Elle est définie comme menaçant la survie du membre : douleurs de décubitus ≥ 2 semaines avec pression de cheville < 50 mmHg ou d’orteil < 30 mmHg. Si les pressions sont difficiles à mesurer du fait de l’incompressibilité des artères (médiacalcose), le pôle-test donne une approche semi-quantitative acceptable.(4)
En présence d’un trouble trophique, l’indication de revascularisation est claire lorsque sont réunis les critères d’ischémie critique. Si ce n’est pas le cas, il faut confirmer la présence de l’AOMI, décrire les lésions artérielles et évaluer le retentissement tissulaire. Sans même attendre le Doppler, le clinicien dispose déjà d’éléments à forte valeur prédictive positive (IPS < 0,9 ou abolition des 2 pouls distaux) ou négative (onde de pouls triphasique au Doppler ou IPS du gros orteil > 0,75).
L’échographie Doppler ne renseigne qu’indirectement sur le retentissement tissulaire dont la présence requiert des lésions significatives de l’axe fémoro-poplité ou de chacun des trois axes sous-poplités. La combinaison des informations apportées par les mesures de pression et celle de la TcPo2 permettent de retenir 3 indications (Tableau 4).(2,3,4)
Pour la 3ème, il faut bien évaluer le rapport bénéfice risque d’un geste de revascularisation qui n’est pas vital pour la jambe.
La prise en charge complexe de ces patients justifie une approche pluridisciplinaire au mieux dans un centre expert.
Agnès Hartemann, Paris
RÉFÉRENCES
1. Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, Van Netten JJ, Schaper NC. The 2015 IWGDF guidance on the prevention and management of foot problems in diabetes. Int Wound J 2015.
2. Paraskevas N, Ayari R, Malikov S, et al. ‘Pole test’ measurements in critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:253-7.
3. Mills JL, Sr., Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34 e1-2.
4. Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, et al. Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:128-35.
Article publié dans le supplément du Cordiam N°12 (Juin 2016)