Les données de l’étude SEPTAL-CRT, présentée par Christophe Leclercq, montrent que la position apicale ou septale de la sonde VD donne le même résultat chez les insuffisants cardiaques nécessitant une resynchronisation.
SEPTAL-CRT : comparison of right ventricular SEPTAL and right ventricular apical pacing in patients receiving a CRT-device
Justification
Lors de la stimulation pour resynchronisation, la sonde VD est habituellement implantée à la pointe du ventricule droit mais une implantation septale (autrement dit mieux équilibrée entre les deux ventricules) pourrait peut-être éviter le risque paradoxal d’accentuer la désynchronisation (avec des conséquences négatives en termes de morbi-mortalité). La recherche de telles solutions est importante puisqu’actuellement, un tiers des insuffisants cardiaques ne tirent pas le bénéfice escompté de la resynchronisation.
Protocole
L’étude SEPTAL-CRT était une étude comparative randomisée de non-inférioritéde l’implantation septale par rapport à l’implantation apicale. Elle a été réalisée dans 19 centres français (n = 173) et 9 centres espagnols (n = 90 patients) où les patients étaient revus à 1,6 et 12 mois après implantation. Le critère principal d’évaluation reposait sur la mesure des variations du volume télésystolique du ventricule gauche (VTSVG).
Résultats
Deux-cent-trente et un patients ont pu bénéficier de la totalité du suivi sur les 263 initialement randomisés (9 décès et 23 perdus de vue). Les données échographiques sur la fonction VG ont pu être obtenues chez 182 (49 échographies non interprétables) : ces 182 constituent la base de l’analyse per-protocole. Leurs caractéristiques démographiques étaient bien équilibrées entre les 2 groupes, avec un âge moyen de 63 ans et 72% d’hommes. Leur FEVG était en moyenne de 30% et la durée du QRS de 158,8 ± 21,2 ms.
Avec 6 mois de suivi, le VTSVG est passé de 157,8 ± 83 mL à 132,5 ± 86 mL dans le groupe septal et de 153,5 ± 72 mL à 124,2 ± 67 mL dans le groupe apical, soit une diminution de 25,3 ± 39 mL pour le premier et de 29,3 ± 44 mL pour le second. La condition de non-infériorité a été remplie. Un test statistique de supériorité n’a pas permis de conclure en ce sens. La vérification de l’hypothèse de supériorité n’a pas montré de différence.
Parmi les critères secondaires, il n’y a pas eu de différence sur les taux d’échecs d’implantation. Pas de différence non plus sur la proportion de patients ayant réduit leur VTSVG d’au moins 15% à 6 mois (50% dans les 2 groupes : p = 0,99). Les courbes de survie à un an sont strictement superposables (3,0% vs 3,8% respectivement) et, dans le même délai les taux d’événements indésirables ont été identiques.
Conclusion
L’implantation septale de la sonde de resynchronisation est une alternative possible à l’implantation apicale mais rien n’indique pour l’instant qu’elle doive être privilégiée.
RÉACTION
De la vérification d’un concept à la réalité clinique
Dans le domaine de la resynchronisation, ces dernières années nous ont permis d’identifier les patients susceptibles d’en tirer bénéfice. Les problèmes qui se posent actuellement sont de deux ordres. D’une part comprendre pourquoi certains patients (environ 30%) ne répondent pas à la stimulation alors que l’indication est apparemment bien posée. D’autre part essayer d’améliorer et de simplifier les procédures d’implantation pour en réduire les complications. Deux études présentées lors de ce congrès de l’ESC ont, chacune, tenté d’apporter des réponses à l’une de ces deux problématiques.
L’étude SEPTAL-CRT, présentée par C. Leclercq, évaluait, chez des patients ayant une indication de resynchronisation, l’implantation en position septale de la sonde de stimulation ventriculaire droite par rapport au site apical classique. La justification de cette étude était de recourir à un site d’implantation plus physiologique avec l’arrière-pensée de ne pas aggraver la désynchronisation, voire d’améliorer le profil hémodynamique de ces patients. Cette étude nous a montré que l’implantation septale n’est pas inférieure à l’implantation apicale et donc, qu’il existe une alternative à l’implantation apicale. Cette alternative est d’autant plus intéressante qu’elle n’a pas donné lieu à un excès de complications lors de l’implantation ce qui, a priori, n’était pas évident Les résultats ont été neutres en termes d’efficacité alors qu’un bénéfice hémodynamique pouvait être attendu.
Pour ce qui est d’améliorer les procédures d’implantation, l’étude MORE-CRT, présentée par le Dr Boriani, nous a montré que c’est encore possible. L’implantation de sondes VG quadripolaires dans le VG revient à disposer d’emblée de plusieurs sites de stimulation pour permettre à chaque patient de bénéficier d’une stimulation adaptée à son propre cas. L’intérêt majeur démontré dans cette étude est une diminution du temps d’implantation lié à la disposition immédiate d’alternatives de configuration qui permettent de trouver rapidement le mode de stimulation idéal à chaque patient. L’implantation est donc facilitée avec des taux de succès plus élevés, moins de reprises et moins de chirurgie épicardique secondaire.
Quand on regarde les résultats de ces deux études on peut trouver qu’ils sont modestes par rapport à ceux d’une étude comme PARADIGM. En fait, elles ont l’une et l’autre cherché à vérifier un concept qui pouvait pas ne pas l’être. On aurait tous préféré avoir aussi un bénéfice clinique mais s’il n’a pas été possible de le démontrer ici d’autres études iront probablement vers cet objectif.
Laurent Fauchier,
CHU Tours