En septembre 2020, la task force de l’ESC a émis pour la première fois des recommandations sur la pratique sportive. Elles rappellent la nécessité d’un maintien de l’activité physique aussi bien chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires que chez les patients sains ou porteurs d’anomalies asymptomatiques, ainsi que la classification des différents types de sports en fonction de leur intensité. Il s’agit d’un document pragmatique et pratique pour guider les praticiens et les patients dans la reprise du sport après un évènement cardiovasculaire.
Type de sport
Ces nouvelles recommandations permettent une approche fine et personnalisée en fonction du sport. Elles distinguent ainsi 4 types de sport (sport d’adresse, de puissance, mixte, endurance), pour lesquels les intensités et les spécificités sont prises en compte pour guider les patients lors de la reprise de l’activité sportive (Figure 1).
Recommandations générales
Les recommandations ESC préconisent 150 minutes d’activité physique par semaine pour tout individu, y compris les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires. Elles mettent en avant un bénéfice net sur la sensibilité à l’insuline. En revanche, chez les patients hypertendus non contrôlés (PAS > 160 mm Hg), il est recommandé de parvenir à un contrôle de la pression artérielle avant d’entreprendre une activité physique. Il reste également conseillé aux patients de plus de 65 ans de pratiquer une activité physique axée sur la gestion de l’équilibre et de la force statique. Les patients âgés sédentaires doivent idéalement effectuer une épreuve d’effort avant la reprise d’une activité physique. Les recommandations sur l’activité sportive sont détaillées selon la situation clinique des patients.
Cardiopathie ischémique
Dans le cadre du syndrome coronarien chronique, il est préconisé de vérifier l’absence de symptômes, de trouble du rythme ventriculaire, d’ischémie et de dysfonction ventriculaire gauche avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 50% avant la reprise d’une activité physique. En cas d’ischémie documentée, un contrôle angiographique doit être réalisé : en cas de lésions coronaires à haut risque (sténose du tronc commun supérieure à 50%, sténose de l’artère interventriculaire antérieure proximale supérieure à 50%, lésions bitronculaires à plus de 50% ou une lésion à plus de 90%), une revascularisation percutanée est nécessaire avec nouvelle recherche d’ischémie au décours avant de pouvoir autoriser la reprise d’une activité sportive. En cas d’absence de lésions à haut risque, si le patient ne présente pas de trouble ventriculaire et possède une FEVG supérieure à 50% sans symptômes, il est possible d’autoriser la reprise d’une activité sportive intensive. Dans le cadre du syndrome coronarien aigu, il est préconisé une réhabilitation cardiaque rapide après la sortie de l’hôpital pendant 8 à 12 semaines afin de reprendre l’activité physique sous surveillance médicale. La reprise d’un sport en compétition nécessite un contrôle de l’électrocardiogramme, de l’échocardiographie et un test d’effort (dans l’idéal une évaluation de la capacité d’effort avec une mesure de la VO2). Les patients définis comme à haut risque d’évènements cardio-vasculaires (revascularisation incomplète avec sténoses résiduelles significatives ou revascularisation dans les 12 mois, ischémie résiduelle, dysfonction ventriculaire gauche avec FEVG inférieure à 50% et/ou troubles de la cinétique segmentaires, troubles du rythme ventriculaires au repos ou à l’effort) demeurent contre-indiqués à tout sport en compétition hormis certains sports techniques à faible intensité.
Anomalies de connexion des artères coronaires
Certaines anomalies de connexion des coronaires, notamment celles avec un trajet inter-artériel, sont associées à une majoration du risque de mort subite durant l’activité sportive. Il est nécessaire de réaliser des examens d’imagerie afin de caractériser l’anatomie exacte du trajet coronaire, ainsi qu’un test d’ischémie. Les patients autorisés à pratiquer le sport en compétition doivent réunir les conditions suivantes :
– patient asymptomatique avec test d’effort normal
– absence de trajet inter-artériel ou d’ostium en fente caractérisant un trajet intramural.
En cas d’indication chirurgicale dans les formes à risque, la reprise du sport peut être réalisée à 3 mois en cas d’absence d’ischémie résiduelle et de troubles du rythme ventriculaire après épreuve d’effort maximale. Les formes présentant un angle aortocoronaire aigu et/ou un trajet intra-artériel contre-indiquent les sports à haute intensité en compétition.
Ponts intramyocardiques
Concernant les ponts intramyocardiques, particularité anatomique le plus souvent bénigne, il est nécessaire d’éliminer une ischémie induite pour autoriser toute activité physique. En cas d’ischémie, le traitement à privilégier demeure le traitement béta-bloquant, la chirurgie ne se discutant qu’au cas par cas chez les patients dont les symptômes ne sont pas contrôlés. L’angioplastie reste déconseillée. La pratique d’un sport en compétition est déconseillée en cas d’ischémie résiduelle ou de troubles du rythme ventriculaire persistants.
Insuffisance cardiaque
Il est préconisé la reprise d’une activité sportive d’intensité faible à modérée après 4 semaines de stabilité des symptômes (NYHA I), sous traitement optimisé. Les sports de haute intensité et d’endurance sont contre-indiqués. Les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée peuvent réaliser une activité d’endurance d’intensité modérée, ou en compétition en l’absence d’anomalies au test d’effort. Néanmoins, les activités à haute intensité ou d’endurance élevée sont contre-indiquées.
Valvulopathies
Dans le cadre du rétrécissement aortique, les sténoses aortiques modérées avec une FEVG supérieure à 50%
et une pression artérielle à l’effort normale ne contre-indiquent pas l’activité sportive d’intensité modérée de loisirs ou de compétition. A l’inverse, le sport est contre-indiqué en cas de sténose sévère, où seuls les sports techniques à faible intensité de loisirs peuvent être autorisés.
Dans le cadre de l’insuffisance aortique modérée, le sport en compétition d’intensité faible ou modérée peut être autorisé en cas de dilatation modérée du ventricule gauche avec une FEVG supérieure à 50% et un test d’effort normal. En cas de fuite sévère, de FEVG inférieure à 50% ou de troubles du rythme ventriculaires, les sports d’intensité modérée ou élevée sont contre-indiqués.
Concernant l’insuffisance mitrale, une FEVG inférieure à 60% contre-indique tout sport en compétition. En cas de FEVG supérieure à 60% et d’insuffisance mitrale sévère, la pratique de tout type de sport en compétition comme en loisirs peut être autorisée en cas de diamètre télédiastolique du ventricule gauche inférieur à 60 mm, de PAPS au repos inférieure à 50 mm/Hg et de test d’effort normal. Le cas particulier du prolapsus mitral nécessite de rechercher la présence de facteurs de risque additionnels de mort subite (fibrose myocardique, disjonction mitrale, allongement du QT, d’ondes T négatives en inférieur ou d’extrasystoles ventriculaires provenant du ventricule gauche). En cas de présence de ces facteurs, l’activité sportive est contre-indiquée en dehors d’une activité aérobie de faible intensité. Concernant le rétrécissement mitral, la présence d’une sténose sévère contre-indique toute activité sportive, tandis que les sports d’intensité faible ou modérée peuvent être autorisés en cas de sténose modérée avec une PAPS de repos inférieure à 40 mm Hg et une épreuve d’effort normale.
Aortopathies
La pratique sportive est contre-indiquée pour les patients avec aorte ascendante dilatée relevant d’une indication opératoire. En cas de diamètre inférieur à 40 mm et de profil tensionnel à l’effort normal, tous les sports sont autorisés, en préconisant les sports dynamiques plutôt que statiques, en dehors des sports de contact ou à très haute intensité. Une surveillance par imagerie (TDM ou IRM) de l’aorte est préconisée selon les recommandations.
Cardiomyopathies
Les patients ayant une cardiomyopathie hypertrophique peuvent effectuer une activité sportive de haute intensité (IIbC) en l’absence des facteurs de risque suivants : antécédent de syncope, ESC score supérieur à 4% à 5 ans, gradient intraventriculaire supérieur à 30 mm/ Hg, profil tensionnel à l’effort anormal ou survenue de troubles du rythme ventriculaires. Les patients ayant un génotype de cardiomyopathie hypertrophique sans phénotype associé peuvent effectuer tout type de sport en compétition. Le suivi cardiologique doit être annuel. La poursuite d’une activité sportive de faible intensité chez les patients porteurs d’une dysplasie arythmogène du ventricule droit est possible, avec un suivi annuel. L’activité sportive de haute intensité reste contre-indiquée chez les patients ayant un génotype positif sans phénotype associé. La poursuite d’une activité sportive de haute intensité en compétition est possible pour les patients porteurs d’une cardiomyopathie par non compaction du ventricule gauche si la FEVG est supérieure à 50%, que le patient est asymptomatique et qu’il ne présente pas de troubles du rythme ventriculaires (IIbC). Les patients porteurs d’une cardiomyopathie dilatée peuvent réaliser une activité sportive d’intensité faible ou modérée quelle que soit la FEVG, en l’absence de troubles du rythme ventriculaires et de symptômes limitants. La réalisation d’activité sportive de haute intensité est contre-indiquée en cas de syncopes, d’une FEVG inférieure à 45%, de troubles du rythme ventriculaires, de fibrose représentant plus de 20% de la surface du myocarde ou de génotypes à risque (lamines A/C ou fi lamine C).
Concernant les myocardites, la reprise du sport peut être autorisée dès 3 à 6 mois pour tout type de sport en loisirs comme en compétition à condition de l’absence de symptômes, d’une troponine négative, de l’absence de stigmates inflammatoires, d’une normalisation de la FEVG en échocardiographie et en IRM et de l’absence de troubles du rythme ventriculaires. En cas de séquelle myocardique ou de FEVG altérée, il est déconseillé de reprendre une activité sportive de haute intensité. Les patients ayant eu une péricardite sont autorisés à reprendre tout type d’activité sportive dès 1 à 3 mois s’il s’agissait d’un épisode non sévère et en l’absence de stigmates d’inflammation résiduelle. L’activité d’intensité modérée à haute est contre-indiquée en cas de péricardite chronique constrictive.
Arythmies et canalopathies
Dans le cadre de la fibrillation atriale (FA), il est préconisé la réalisation d’une ablation de FA chez les patients sportifs symptomatiques ou refusant les anti-arythmiques selon les recommandations sur le sujet. Les sports intenses sont contre-indiqués chez les patients sous flécaïne ou propafénone (stratégie « pill in the pocket ») pendant 2 demi-vies de ces traitements. Enfin, les sports de contact sont déconseillés en cas de prise d’anticoagulants.
Pour toutes les arythmies supra-ventriculaires, il est nécessaire d’éliminer une pré-excitation, une pathologie structurelle ou une arythmie ventriculaire. Les faisceaux accessoires à risque de mort subite (avec FA ou tachycardie atrio-ventriculaire réentrante, un intervalle RR pré-excité inférieur à 250 msec en FA, une période réfractaire antérograde inférieure à 250 msec, la présence de plusieurs faisceaux accessoires et de leur localisation septale) doivent être ablatés, de même que ceux associés à des troubles du rythme supraventriculaires avec pré-excitation. Il est recommandé de réaliser une exploration endocavitaire en cas de préexcitation asymptomatique chez les patients sportifs. La présence de plus de 2 extrasystoles ventriculaires sur un électrocardiogramme de repos doit faire rechercher une cardiopathie structurelle ou rythmique. Les patients porteurs d’un syndrome du QT long doivent être traités par béta-bloquants, et les activités sportives de haute intensité sont contre-indiquées. Les patients ayant eu un défibrillateur automatisé implantable dans le cadre d’un syndrome de Brugada (antécédent de syncope ou de mort subite) peuvent reprendre une activité sportive en cas d’absence de récidive de trouble du rythme à 3 mois de l’implantation, en évitant les sports de contact au risque de déplacer les sondes. L’activité sportive est autorisée chez les patients asymptomatiques porteurs d’une mutation du syndrome de Brugada à condition qu’il ne s’agisse pas d’un sport à risque d’élévation de la température corporelle au-delà de 39°C.
Concernant les cardiopathies congénitales, il est nécessaire d’évaluer la fonction ventriculaire gauche, la pression artérielle pulmonaire, la taille de l’aorte et le risque rythmique avant la reprise d’une activité sportive, qui est contre-indiquée en cas de dyspnée NYHA3/4 ou d’arythmie ventriculaire.
Conclusion
Ces nouvelles recommandations sont un outil solide et exhaustif pour guider les praticiens et les patients en fonction de chaque pathologie ettype de sport. Elles mettent en avant la discussion entre bénéfice et risque pour chaque profil de sportif, pour chaque type de sport. La plupart des recommandations reposent sur des consensus d’experts, avec des niveaux de preuves de rang B ou C, nous indiquant que plus de recherche est nécessaire sur cette thématique.
Michel Zeitouni – Sandra Zendjebil – Hôpital Pitié Salpêtrière, Cardiologie, Action Cœur
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec cet article