Des choux-fleurs sur une prothèse mécanique mitrale

Description du cas

Il s’agit d’un patient de 59 ans ayant comme antécédent un remplacement valvulaire mécanique mitral pour une insuffisance mitrale sur une maladie de Barlow en 2019. Il présente une fibrillation auriculaire fin 2021 symptomatique conduisant à lui proposer une ablation par voie endocavitaire. L’échographie transoesophagienne (ETO) retrouve alors deux masses mobiles sur la prothèse mécanique mitrale (Image 1) évoquant soit un thrombus, soit une végétation, sans obstruction de prothèse. Le patient ne présente aucun signe infectieux ou de signe d’insuffisance cardiaque. L’INR est à 2,2. La CRP est négative. Il est proposé un contrôle six semaines après renforcement de l’anticoagulation pour un INR cible entre 3 et 3,5. Le contrôle ETO retrouve une augmentation de taille des masses déjà observées malgré des INR dans la cible (Image 2), sans fuite périprothétique et une mobilité normale des cusps. Devant le haut risque d’accident thromboembolique, il est décidé de réopérer le patient avec mise en place d’une bioprothèse mitrale. Les constatations opératoires sont en faveur d’une endocardite malgré l’absence de contexte infectieux, des hémocultures négatives et une culture de prothèse négative. Le patient est traité pour une endocardite à hémocultures négatives par précaution. Le TEP scanner reviendra négatif et les hémocultures le resteront.

Thrombus versus végétation en échographie

Différencier un thrombus d’une végétation en échographie n’est pas aisé et souvent, le contexte clinique est d’une grande aide.

Les végétations sont généralement fixées sur le côté basse pression de la structure valvulaire, mais elles peuvent se trouver n’importe où sur les composants de l’appareil valvulaire et sous-valvulaire, ainsi que sur l’endocarde mural des cavités cardiaques ou de l’aorte ascendante. Lorsqu’elles sont volumineuses et mobiles, les végétations sont sujettes à l’embolie et, moins fréquemment, à l’obstruction de la valve ou de la prothèse.

Typiquement, la végétation se présente comme une masse oscillante irrégulière attachée à une structure valvulaire, avec un mouvement indépendant de celui de la valve. Cependant, les végétations peuvent également se présenter comme des masses non oscillantes avec une localisation atypique. La sensibilité de l’échographie transthoracique (ETT) pour le diagnostic des végétations est d’environ 75 %, mais elle peut être réduite en cas de faible échogénicité, de végétations très petites et d’EI affectant des dispositifs ou des prothèses intracardiaques. L’échocardiographie transoesophagienne augmente la sensibilité de l’ETT à environ 85-90% pour le diagnostic des végétations, tandis qu’une spécificité de plus de 90% a été rapportée pour l’ETT et l’ETO.

Les végétations et les thrombus frais ont une texture molle (échogénicité moyenne), semblable à celle du myocarde. Elles varient en taille et sont généralement mobiles ; cependant, les thrombus peuvent avoir une forme plus définie et être moins mobiles, contrairement aux végétations amorphes et très mobiles. Dans les valves bioprothétiques, le thrombus peut se superposer au feuillet biologique, le rendant fixe.

A l’instar des végétations cicatrisées, le “vieux thrombus” peut acquérir un aspect plutôt échogène et moins mobile.

En faveur du thrombus

• Prothèse mécanique en position tricuspide ou mitrale

• Mouvement anormal des cusps avec obstruction

• Attachement à la cusp elle-même

• Anticoagulation sous-thérapeutique

• Masse identifiée importante et mobile

En cas de doute, d’autres examens complémentaires peuvent aider au diagnostic :

– Le scanner cardiaque dispose d’une haute résolution et permet de détecter des thromboses sous la forme d’une image de densité tissulaire adhérente à la prothèse même mécanique, quel que soit son site contrairement à l’ETO même 3D performante surtout sur le côté ventriculaire. Il permet aussi de rechercher des lésions associées de type abcès ou fistule.

– Le TEP scanner est utile dans le diagnostic d’endocardite infectieuse surtout à distance d’une intervention chirurgicale cardiaque (> 3 mois afin d’éviter les faux positifs liés à l’inflammation, mais peut rester positif des années après une chirurgie sur une prothèse valvulaire). Cependant, un thrombus infecté peut donner un résultat positif.

Quoiqu’il en soit, le meilleur outil reste la clinique et il n’est pas rare que les deux diagnostics (thrombus et végétations) soient associés lorsqu’il s’agit d’une prothèse !

RÉFÉRENCES :

1. Clemilbert Habib et al. Recommendati ons for the practi ce of echocardiography in infecti ve endocarditi s. European Journal of Echocardiography, 2010

– Cédric Mathieu et al. Characterizati on of 18F-Fluorodeoxyglucose Uptake Patt ern in Non infected Prostheti c Heart Valves. Circ Cardiovasc Imaging. 2017

– Dominika Sucha et al. Multi modality Imaging Assessment of Prostheti c Heart Valves. Circ Cardiovasc Imaging 2015.